Kommentarer til artiklen ‘Evidensbaseret klinik ved caputs forløsning’, Tidsskrift for Jordemødre 1/2015

Kommentar af Jytte Møller, jordemoder, cand.mag.

I Fagligt Indstik, 'Evidensbaseret klinik ved caputs forløsning', anbefaler jordemoder, MPH, ph.d. Rikke Damkjær Maimburg en bred klinisk og evidensbaseret tilgang til klinisk praksis. I dette tilfælde vedrørende jordemoderens vurdering af, om hun skal anvende hands on eller hands off praksis ved fremhjælpning af caput i forbindelse med den enkelte spontant forløbende fødsel.

Med henvisning til de fem eksisterende RCT, som indtil nu er udarbejdet på området, konkluderer Rikke, at der "IKKE (er) fundet evidens for, at den ene praksis er den anden praksis overlegen i forhold til perineale bristninger" (p.24, min fremhævelse). Rikke undrer sig over, at "kvindens perspektiv generelt ikke (er) medtaget i de nævnte undersøgelser" (p.23), og anbefaler, at jordemoderen i sin vurdering af, hvilken teknik hun skal benytte ved hver enkelt fødsel, medinddrager andre forhold som "kommunikationen med den fødende, kvindens ønskede fødestilling, presseteknik, barnets tilstand, veaktivitet mm...." (p.25).

Selv arbejder jeg ikke længere i klinikken, men jeg opfatter artiklen som relevant læsning for enhver, der arbejder med fødselshjælp. Ikke mindst de, der fastlægger rutiner for fødeafdelingernes personale. Valg af forløsningsteknik bør indtil videre baseres på jordemoderens egen faglige vurdering. Artiklen fik mig imidlertid til at erindre fødslen af min tredje datter.

Jeg havde været jordemoder i 20 år, og jeg planlagde at føde hjemme. Ved mine to foregående fødsler havde jeg været rygliggende, men denne gang havde jeg gjort et grundigt forarbejde med henblik på at styrke kroppen til at kunne bestemme ve- og fødestillinger.

Jeg havde tre fuldt opmærksomme hjælpere. Da presseveerne begyndte, befandt jeg mig i en hugsiddende stilling ved siden af og med ryggen til sengen. Jeg havde trænet knæ-og ankelled, så jeg under veerne kunne dreje mig om min egen akse uden at rejse mig op. Jeg støttede skiftevis den ene og den anden hånd i gulvet.

Da jeg begyndte at mærke, at hendes hovede var ved at komme, lagde jeg forsigtigt begge hænder på (jeg havde ikke spejl), så jeg kunne mærke, hvor hun var i forhold til min fødselsåbning. De sidste to presseveer var kraftige, og det var spændende at opleve, hvordan udvidelsesfornemmelsen hjalp kroppen med at styre veerne, så hovedet gled stille og roligt frem.

Ved de to første fødsler havde jeg fået episiotomi, så jeg var selvfølgelig spændt på, hvor meget jeg var 'gået i stykker'. Det viste sig kun at være en lille rift fortil i den ene kønslæbe. Den blev hurtigt og professionelt syet af min ene hjælper, efter at jeg selv havde løftet mig op i sengen med min nye datter i armene.

Kommentar af Ole Bredahl Rasmussen, Ditte Gommesen, Anne Gamst Christiansen, Pia Colding, Jimmi Elers, Ditte Gommesen, Hanna Jangö, Sara Kindberg, Stine Leenskjold, Ninna S Lund, Lisa G Persson, Ole Bredahl Rasmussen, Malene Skorstensgaard og Hanne Brix Westergaard.

Vi vil gerne takke Rikke Maimburg (RM) og Tidsskrift for Jordemødre for at belyse og diskutere de nationale tiltag for at nedbringe risikoen for sphincterrupturer (Obstetric Anal Sphincter Injuries (OASIS)). RM´s artikel berører interessante områder, men indeholder også misforståelser, som vi gerne vil kommentere. Guidelinegruppen i DSOG har i samarbejde med to jordemødre udfærdiget en national obstetrisk guideline om 'Forebyggelse af sphincterrupturer' (den endelige version kommer på DSOG´s hjemmeside til marts).

Er der tale om et fleksionshåndgreb?

RM argumenterer for, at venstre hånds rolle i den norsk/finske model er at lægge så hårdt pres på caput, at fødslen bremses, og man derved opnår fleksion af caput. Denne opfattelse er vi uenig i. Formålet er ganske rigtigt at bremse caput, da farten ved caputs forløsning menes at være medvirkende årsag til bristninger. Det er dog ikke beskrevet, at fleksion af caput skal tilstræbes - ej heller i den norsk/finske model. I Tidsskrift for Jordemødre nr. 1-2015, side 15 beskrives i en faktaboks, at man ved cupforløsning skal tilstræbe at ekstendere caput igennem introitus for at efterligne den normale fødselsproces, netop som RM også beskriver det. Som et kuriosum kan vi tilføje, at der også tilbage i 2002 blev skrevet i Tidsskrift for Jordmødre om denne problematik (nummer 4, side 6-8). Her beskrives Rietgens håndgreb: "... De øvrige fingre ... forsøger at få fat i fosterets hage og hovedet deflekteres og presses op mod symfysen" (vores kursivering). Vi opfatter på samme vis håndgrebene som understøttende for den normale ekstension af caput igennem introitus.

Evidens for anvendelse af håndgreb

RM gennemgår seks RCT´er, der alle viser, at 'Hands on' versus 'Hands off' ikke beskytter mod OASIS [McCandlish 1998, Mayerhofer 2002, Albers 2006, De Souza 2006, Albers 2005, Foroughipour 2011]. I fem af de seks studier benyttes imidlertid ikke "Hands off", men det der kaldes 'Hands poised' ('hænderne klar'). Kun i et enkelt RCT benyttes reelt 'Hands off' (studiet ved De Souza), men her inkluderedes kun 70 fødende, hvoraf ingen fik OASIS, og studiet kan således ikke drage konklusioner ift. risikoen for OASIS. 'Hands on' beskrives forskelligt, mens det ikke er entydigt, hvordan 'hænderne klar' skal forstås. Måske holder man på perineum og bremser farten, hvormed caput fødes. Da det ikke er angivet, ved vi ikke, om man reelt sammenligner et håndgreb, som sænker farten, med et andet håndgreb, der også sænker farten. På den baggrund er det ikke så underligt, at man ikke har fundet en forskel i de nævnte studier. Desværre betyder det, at disse randomiserede undersøgelser ikke er relevante, når man vil vurdere betydningen af den norsk/finske model versus reelt 'hands off'. I de observationelle studier fra Norge med cirka 80.000 inkluderede kvinder har man vist, at den norsk/finske model har kunnet reducere risikoen for OASIS med 50-70 procent [Laine 2008, Laine 2012, Stedenfeldt 2014]. Vi ved ikke, om det er den samlede model, som medfører en reduktion i risikoen for OASIS, eller det er enkelte af delelementerne i modellen. Men vi finder det ikke etisk forsvarligt at afvente resultater fra RCTs med tilstrækkelig styrke til at teste de enkelte delelementer, når der allerede foreligger data, som har påvist en betydelig effekt på hyppigheden af OASIS i en population med sammenlignelig obstetrisk praksis. Skønsmæssigt vil en tilsvarende effekt i Danmark betyde, at vi årligt vil kunne undgå mere end 600 tilfælde med OASIS hos førstegangsfødende.

Second opinion til alle

Flere studier har vist, at OASIS underdiagnosticeres, og at det er vigtigt med fokus på forbedring af diagnostik. Vi formoder, at diagnostikken i de senere år er forbedret, idet der er iværksat forskellige tiltag for at fremme denne både blandt jordemødre og læger. Ideelt set burde alle større fødselsbristninger vurderes af to fødselshjælpere, men spørgsmålet er, om det er realistisk.

Vandfødsler og kvindens ret til at vælge fødestilling

Den fødende bestemmer selv, hvilken stilling hun vil føde i, men lige så vel som vi skal informere kvinden om fordele og ulemper ved andre tiltag, så skal hun også kunne træffe et informeret valg om fødestilling. Aktuelt er evidensen på området sparsom. Dog ser det ud til, at stående fødsel og fødsel på fødeskammel øger risikoen for OASIS. Muligvis er der en mindre risiko for OASIS ved vandfødsel. Men man må retfærdigvis huske på, at det er lavrisikofødende, som føder i vand, hvorfor en direkte sammenligning med land-fødsler ikke vil være korrekt. Man bør informere den fødende om, at hun for at reducere risikoen for OASIS umiddelbart inden forløsningen af caput, bør indtage en fødestilling, hvor perineum er synlig, og hvor den norsk/finske model er mulig af udføre. Man skal desuden erindre, at metoden ikke influerer på, hvilke stillinger den fødende indtager i den øvrige del af fødslen.

Konklusion

Vi værdsætter kritikken fra RM af, at der ikke foreligger RCTs, der kan anvise metoder til at nedsætte risikoen for OASIS. Men vi mener ikke, at det må hindre os i at bruge den foreliggende evidens fra store observationelle studier. Incidensen af OASIS har været stigende gennem de sidste årtier i Danmark, og de markante resultater ved brug af den norsk/finske model gør, at vi har meget at vinde. I DSOGs guideline anbefales det, at alle fødesteder i Danmark implementerer den norsk/finske model, og der var til guidelinemødet i januar bred opbakning til dette. Det er glædeligt, at de fleste fødeafdelinger i Danmark enten har eksisterende eller kommende projekter med det formål at reducere risikoen for OASIS. I Norge har man reduceret denne med 50-70 procent, og vi håber, at vi ved en samlet national indsats kan opnå samme flotte resultater.

Svar fra Rikke Maimburg

Jeg takker for interessen for min artikel om evidensbaseret klinik ved caputs forløsning i Tidsskrift for Jordemødre, nr. 1- 2015.

Fleksionshåndgrebet

Jeg beskriver i artiklen forskellige emner af relevans ved forløsning af caput, herunder hvorledes fleksionshåndgrebet er beskrevet i litteraturen (at jordemoderen med håndens kraft holder med modtryk på caput). Dette er beskrevet med en henvisende reference. Jeg beskriver ligeledes et studie af Laine inklusiv forfatterens egen beskrivelse af et benyttet undervisningsprogram, hvor jeg refererer til punkterne i programmet. I programmets punkt 1 refererer jeg: "Den ene hånd nedsætter hastigheden ved tryk på barnets hoved ved kroning", hvilket er min oversættelse af Laines egen tekst: "When the baby´s head is crowning; slowing the delivery of the baby´s head with one hand" (1). Jeg vil derfor gøre opmærksom på, at jeg ikke i min artikel har brugt ordene "at lægge så hårdt pres på caput, at fødslen bremses.." som OBR, DG m.fl. skriver.

Det er værd at bemærke, at ved korrekt anlæggelse af cup pålægges træk og kraft i samme retning som fødselsmekanismen en understøttelse af den aktive ekstension. Ved anlæggelse af tryk med fx hånd på caput risikerer man at modarbejde dets ekstension, med muligt større caputomfang ved passage af perineum samt relativt stort tryk på barnets ekstenderede nakkehvirvler (2).

Jeg har i min artikel valgt ikke at inddrage Rietgens håndgreb, idet der er publiceret relativt få undersøgelser på nuværende tidspunkt og de viser, at der generelt er større bristninger og smerter hos kvinden ved brug af håndgrebet (3,4).

Evidens for anvendelse af håndgreb

Jeg er enig med OBR, DG m.fl. i, at det er ønskeligt med flere informationer i artiklerne om de sammenlignede interventioner. I min optik gælder det både RCT studierne og de observationelle studier. OBR, DG m.fl. beskriver ligeledes, at man ikke kender til, hvor meget støtte af perineum, der har været appliceret i et antal af RCT studierne, i hands off grupperne. Det er dog muligt at finde frem til det, fx har undervisningsfilmen fra interventionen i McCandlish's studie (5) været vist offentligt flere gange. Samme kritik må man dog tillade sig at have i de observationelle studier. For eksempel beskriver forfatterne selv, at de ikke ved, hvordan støtte af perineum har været praktiseret i Laines undersøgelse i perioden, før man indførte interventionen (sammenligningsgrundlaget for interventionen), idet det ikke står beskrevet i de indhentede journaler (1). I Stedenfeldts undersøgelse (6) kender man ikke kvindernes BMI, fødestilling og længden af presseperioden, hvilket må betragtes som værende væsentlige informationer i denne kontekst.

Alt dette blot for at signalere, at den interne validitet af undersøgelserne kunne være væsentlig bedre (også i de observationelle), og at man må vise omhu, når der drages konklusioner. Det betyder ikke, at vi ikke skal arbejde videre med den viden, der er, men vi skal nuancere og undgå overfortolkning og unødige begrænsninger af den fødendes autonomi og jordemødrenes individuelle faglige og nuancerede skøn tilpasset den enkelte kliniske situation.

Second opinion til alle

Jeg håber ligesom OBR, DG m.fl., at diagnostikken på større bristninger er god - men jeg ved det ikke. For der foreligger hverken nyere danske eller nordiske studier, der validerer dette eller undersøger hvilke fødselskarakteristika, der er til stede hos de fødende, der evt. underdiagnosticeres.

Vandfødsler og bristninger

Det er tankevækkende, at den kritiske tilgang, der anlægges til de observationelle vandfødselsstudier, ikke på samme måde gør sig gældende for de observationelle hands on/hands off studier. Det ville være optimalt at tillægge samme sæt af kritiske vurderinger på undersøgelsernes validitet uanset emne. Ellers risikerer man, at ens vurderinger bliver holdningsbestemte. Der har foregået flere end 100.000 fødsler i vand til dags dato. Seneste systematiske review om vandfødsler fandt 1.121 undersøgelser. Efter restriktion på bl.a. validitetsgrad medtog man 38 undersøgelser og systematiserede resultaterne fra disse i det endelige analyseresultat (7). Alene på perineale outcomes fandt man hos kvinder, der havde født i vand, væsentlig færre episiotomier i 14 undersøgelser, flere med intakt perineum i 13 af undersøgelserne samt, at hvis man fik en perineal bristning, fik man hyppigere en mindre perineal bristning og sjældnere en svær perineal bristning. Man må derfor bevæbne sig med en stor portion pessimisme og gå mod bedre viden, hvis man fraråder kvinder at føde i vand for at undgå bristninger.

Konklusion

Vi har set det før i obstetrikken, at vi har indført interventioner af en god mening, og fordi vi troede, at noget var godt for alle fødende uden, at vi havde undersøgt det tilstrækkeligt. Vores fælles fag har ikke en lang tradition for at tage beslutninger på et evidensbaseret grundlag. Det er mit håb, at det er noget af det, vi kommer til at se meget mere af fremadrettet.

Referencer til Rikke Maimburgs svar:

1. Laine K, Skjeldestad FE, Sandvik L, Staff AC. Incidence of obstetric anal sphincter injuries after training to protect the perineum: cohort study. BMJ Open 2012 Oct 17;2(5):10.1136/bmjopen-2012-001649. Print 2012.
2. Myrfield K1, Brook C, Creedy D. Reducing perineal trauma: implications of flexion and extension of the fetal head during birth. Midwifery. 1997 Dec;13(4):197-201.
3. Fahami F, Shokoohi Z, Kianpour M. The effects of perineal management techniques on labor complications. Iran J Nurs Midwifery Res 2012 Jan;17(1):52-57.
4. Jonsson ER, Elfaghi I, Rydhstrom H, Herbst A. Modified Ritgen's maneuver for anal sphincter injury at delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008 Aug;112(2 Pt 1):212-217.
5. McCandlish R, Bowler U, van Asten H, Berridge G, Winter C, Sames L, et al. A randomised controlled trial of care of the perineum during second stage of normal labour. Br J Obstet Gynaecol 1998 Dec;105(12):1262-1272.
6. Stedenfeldt M, Oian P, Gissler M, Blix E, Pirhonen J. Risk factors for obstetric anal sphincter injury after a successful multicentre interventional programme. BJOG 2014 Jan;121(1):83-91.
7. Nutter E, Meyer S, Shaw-Battista J, Marowitz A. Waterbirth: an integrative analysis of peer-reviewed literature. J Midwifery Womens Health 2014 May-Jun;59(3):286-319.

Læs artiklen Evidensbaseret klinik ved caput forløsning

Her bringes to kommentarer til overnstående artikel samt svar fra artiklens forfatter