Kejsersnit ikke kun for de pylrede

Mellem to og fire procent af alle gravide i Danmark foretrækker at føde ved kejsersnit. Den store usikkerhed i tallene skyldes forskellig registreringspraksis. På trods af en ny fælles definition af kejsersnit på mors ønske, ser man stadig store og usandsynlige forskelle i de tal, som fødestederne indrapporterer til Landspatientregistret over kejsersnit udført på maternal request.

Hyppigheden af kejsersnit generelt har gennem en årrække været stigende. I 1991 blev 12,4 procent forløst ved kejsersnit, og i 2005 (første halvår) var tallet oppe på 18,9 procent.

Stigningen skyldes flere ting og kan altså langt fra alene tilskrives gravides ønske om at undgå at føde vaginalt. Nye procedurer for forløsning af børn i underkropstilling, et stigende antal flerfoldgraviditeter, overvægt og andre faktorer spiller en betydelig større rolle.

Alligevel har debatten om kejsersnit i medierne og i faglige kredse ofte handlet om de relativt få kejsersnit på mors ønske, og om kvinders ret til selv at vælge, hvordan de vil føde. Men trods fænomenets ringe omfang, valgte Sundhedsstyrelsen at gennemføre en medicinsk teknologivurdering af sectio på maternal request. Man ville vide, hvor mange indgreb det drejer sig om, baggrunden for kvindernes ønske, om det koster mere at lave kejsersnit end at føde vaginalt, og om mor og barn klarer sig dårligere eller bedre end ved vaginal fødsel. Som det sig hør og bør i en MTV blev problemstillingen også behandlet ud fra en etisk vinkel.

Resultatet af MTV’en lå klar kort før jul. To resultater lyste klart: Kvinder, der vil undgå en vaginal fødsel, gør det ikke fordi, de er magelige eller bare vil have kontrol over fødselstidspunktet. Det er også langt fra alle, der nævner angst for smerte som den vigtigste begrundelse for et kejsersnit. Undersøgelsen bekræfter erfaringen om, at langt hovedparten er kvinder, der har født før. Kvinder, der for alt i verden vil undgå at skulle igennem endnu en svær fødsel.

En klagesang
– Rapportens resultater er en klagesang over jordemoderens arbejde, siger Bente Nørgaard — selv jordemoder gennem 17 år. Hun har siden april sidste år talt med alle de kvinder i Ringkjøbing Amt, der foretrækker at føde ved kejsersnit, selvom der ikke er en medicinsk begrundelse for det operative indgreb. Det er på et år blevet til ca. 60 kvinder. Langt hovedparten har født før, og det er netop årsagen til kvindernes ønske om at undgå endnu en naturlig fødsel. De vil ikke en gang til opleve modstridende kommunikation, en fødestue med et væld af mennesker og en stemning af kaos og manglende overblik. En del af kvinderne har fået akut kejsersnit, og hos mange af dem har kontrasten mellem kaos på fødestuen og kontrollen på operationsstuen prentet sig så meget ind i deres bevidsthed, at det er magtpåliggende for dem at undgå at skulle igennem en normal fødsel igen.

– Forestil dig en fødestue, hvor den fødende er blevet otte centimeter, hvorefter man beslutter at lave akut kejsersnit. Pludselig kommer der en masse mennesker ind på stuen. Nogle går i gang med at rasere, kvinden får måske modstridende oplysninger om, hvad der skal sker og hvornår. Der er forvirring på stuen, og det fornemmer kvinden selvfølgelig. Så kommer hun hen på operationsstuen, hvor der er tjek på tingene, og alle ved, hvad der er deres opgave. Den kontrast husker de kvinder, der ender med et akut kejsersnit, efter at de måske har været i fødsel i mange, mange timer, siger Bente Nørgaard.

Hun er helt enig i konklusionen i MTV-rapportens konklusioner. Rapporten gør op med forestillingen om, at kvinder, der vælger den vaginale fødsel, er veluddannede med orden i talegaverne, med et stærkt kontrolgen og antiautoritære tilbøjeligheder.

Årsagen til, at kvinderne ønsker at blive forløst ved kejsersnit, skal derimod overvejende findes i tidligere fødselsoplevelser, hvor hun ikke oplevede at blive hørt, eller hvor personalet ikke formåede at tolke de signaler, som hun sendte. Eller hvor narkoselægen talte grimt til kvinden. Måske har kvinden været så udmattet, at hun ikke længere var i stand til at fortælle, hvad hun havde brug for. Langt de fleste kvinder, der foretrækker et kejsersnit, har erfaringer fra en eller flere fødsler. Halvdelen har tidligere fået kejsersnit, viser Sundhedsstyrelsens opgørelser.

Ventetid og fødsler

Meget lange forløb over flere dage med det, der i jordemodersprog bliver kaldt ’spredte småveer’, virker både fysisk og psykisk udmattende på den gravide og er ofte medvirkende årsag til, at kvinden sidder tilbage med en dårlig fødselsoplevelse.
Det betyder ikke, at kvinderne skal kende fødslens forløb i detaljer, men en fuldstændig løs bagkant for dens afslutning og manglende faglig opmærksomhed på de lange forløb, gør kvinderne utrygge. Nini Møller, overlæge ved fødeafdelingen på Hillerød Sygehus taler med en stor del af de nordsjællandske kvinder, der ønsker at føde ved kejsersnit, uden at der er en medicinsk indikation. Det er hendes erfaring, at de lange forløb spiller en væsentlig rolle for oplevelsen.

– Det viser sig ofte, at selve fødslen ikke nødvendigvis var lang, men at latensperioden var det. Det kan udmatte kvinderne så meget, at de til sidst ikke er i stand til at give udtryk for, hvad de har brug for, siger Nini Møller. Jordemoder Bente Nørgaard har også hørt mange beretninger om lange fødsler.

– Det betyder ikke nødvendigvis, at det næste forløb skal være hurtigere, men måske at det skal være mere kontrolleret, og at kvinden og jordemoderen sammen skal have en plan for den, siger Bente Nørgaard. En af jordemoderens vigtigste opgaver er at vise, at hun har overblik, og at hun kan hjælpe den fødende til at sadle om, hvis der sker uforudsete ændringer i fødslen. Det er sjældent ikke-indfriede forventninger, men situationer, hvor hun og partneren ikke bliver involveret og hvor der opstår forvirring og usikkerhed, der efterlader kvinden med en dårlig oplevelse af fødslen.

At finde løsninger

Nini Møller starter samtalen med at spørge til kvindens tidligere oplevelser og forklare forløbet, hvor der er behov og mulighed for det. Ellers er det hendes opgave at lytte, mener hun.

– Det er en meget forskelligartet gruppe kvinder, der kommer her, men langt de fleste har en meget dårlig fødselsoplevelse bag sig og rigtig mange endte fødslen med kejsersnit. Nogen har oplevet et svigt — jordemoderen gik måske ud af døren på det forkerte tidspunkt — eller også har de oplevet en meget lang fødsel. Kun enkelte kommer her, fordi de ikke vil miste kontrollen, når de skal føde og derfor foretrækker de et kejsersnit, men det er kun meget få, siger obstetrikeren. I den elektroniske fødselsaftale noterer Nini Møller de løsninger, de sammen er kommer frem til. Det kan for eksempel være, at der skal føres partogram, at der sættere en grænse for fødslens længde, eller at kvinden skal have lovning på, at der er en jordemoder hos hende al den tid, kvinden har behov for det. I nogle tilfælde kan en vægtscanning i slutningen af graviditeten have en beroligende virkning hos de kvinder, der frygter at føde et stort barn.

Afslag er sjældne
Sundhedslovgivningen giver ikke kvinden ret til kejsersnit. Kun en lægelig begrundet indikation sikrer hende plads på operationslejet. Alligevel er det yderst sjældent, at en kvinde får afslag på sit ønske. Forklaringen skal findes i ønsket om at imødekomme de kommende forældre og i erkendelse af, at de få kvinder, der insisterer på et kejsersnit, har andre tungtvejende grunde. MTV-rapporten konkluderer da også, at information og samtale er vejen frem. Hvis kvinden alligevel fastholder sit ønske, så er det ikke sundhedsvæsnets opgave at nægte et kejsersnit.

Hverken Bente Nørgaard eller Nini Møller har prøvet blankt at sige nej til en kvinde, der ønskede kejsersnit. Men de har flere gange givet klart udtryk for, at de fagligt mente, at et kejsersnit var en dårlig løsning.

– Hvis jeg synes, at det er helt forkert med et kejsersnit, så siger jeg det, og foreslår at vi tager en samtale senere i graviditeten uden at afgøre noget i første omgang. Det er let for mig at lave et kejsersnit, det tager mig kun en halv time. Men hvis jeg mener, at det er bedst for kvinden at undgå det, så siger jeg det. En anden mulighed er, at jeg lader en kollega se på det, altså får en second opinion, siger Nini Møller.

I Frederiksborg Amt ender samtalerne med Nini Møller i en fødselsaftale, der skrives ind i den elektroniske patientjournal. Hvis kvinden efter en eller flere samtaler fastholder sit ønske om kejsersnit, skriver hun under på, at hun har modtaget både skriftlig og mundtlig information om indgrebet. Samtidig får hun udleveret et spørgeskema om, hvad der ligger bag ønsket om kejsersnit samt et, der skal udfyldes om, hvordan fødslen så gik. Afdelingen har endnu ikke fået gjort skemaerne op. Ønsket om kejsersnit uden medicinsk indikation tages altid op på lægernes konference.

”Jeg fortæller dem, at de nok skal få det, som de vil have det, men at jeg vil lytte til dem og give dem de informationer, de har brug for. Men jeg mener ikke, at det er min hovedopgave at give informationer, men at hjælpe kvinderne til at bearbejde den information, de allerede har.” – Jordemoder Bente Nørgaard

”Det viser sig ofte, at selve fødslen ikke nødvendigvis var lang, men at latensperioden var det. Det kan udmatte kvinderne så meget, at de til sidst ikke er i stand til at give udtryk for, hvad de har brug for.” – Obstetriker Nini Møller —
MTV-rapporten

  •  Rapporten er udarbejdet af Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering (CEMTV).
  • Målet med rapporten er at undersøge baggrunden for og konsekvenserne af at foretage kejsersnit på moderens ønske.
  • På baggrund af litteratursøgning, sundhedsøkonomisk analyse og en kvalitativ gennemgang af organiseringen på tre sygehuse (Hillerød, Herning og Hvidovre) forsøger rapporten at belyse følgende spørgsmål: Etik, teknologi, patient, organisation og økonomi.
  • MTV-rapporten er udarbejdet af en tværfaglig gruppe under Sundhedsstyrelsen.

Konference om rapporten
Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering (CEMTV) i Sundhedsstyrelsen inviterer i samarbejde med Jordemoderforeningen og Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) til mini-konference for at præsentere rapporten ’Kejsersnit på moders ønske — en medicinsk teknologivurdering’. Mini-konferencen henvender sig til faglige, administrative og politiske beslutningstagere på alle niveauer i sundhedsvæsenet.

Frist for tilmelding er mandag den 20. marts 2006.

Se mere om konferencen, tilmelding mv. på www.sst.dk

Raporten ’Kejsersnit på mors ønske — en medicinsk teknologivurdering’ findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk