Indikator til tjek

Kan det passe, at mere end hver tiende kvinder i aktiv fødsel har en jordemoder ved deres side hele vejen? Næppe, mener styregruppen bag Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler, der registrerer frekvensen af kontinuerlig tilstedeværelse af en jordemoder. Og nej, siger klinikere på et af landets største fødesteder. Travlhed og organisatoriske hindringer er med til både at begrænse kontinuitet og til, at registreringen bliver misvisende.

Hvis man vil være næsten 100 procent sikker på at have en jordemoder hos sig hele tiden under den aktive del af fødslen, så skal man vælge et fødested i Region Hovedstaden. Allerbedst står det til på fødegangen på Herlev Hospital, hvor man kan være 97,9 procent sikker, men også Rigshospitalet er med sin 96,2 procent et godt sted at vælge, hvis man vil være sikker på at have en jordemoder hos sig. På landsplan kan fødestederne sikre tilstedeværelse af en jordemoder ved 94,1 procent af fødslerne.

De pæne tal stammer fra Årsrapport fra Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler, der blev offentliggjort i foråret 2015, og som er blevet flittigt brugt i den verserende debat om travlhed ikke mindst på de københavnske fødesteder.

Tallene, der for andet år i træk ligger over standarden på 90 procent på samtlige fødesteder, gav imidlertid anledning til, at styregruppen bag kvalitetsdatabasen valgte at se nærmere på indikatoren for tilstedeværelse og lagde op til, at der lokalt laves audit på indikatoren, hvor det vurderes, om koden anvendes korrekt i forhold til datadefinitionen. I rapporten står der, at “Hvis indikatoren fortsat skal have sin berettigelse i databasen, er det bydende nødvendigt, at den afspejler de faktiske forhold”.

Risikoen for, at indikatoren ville blive slettet fra databasen, fik Jordemoderforeningen til at sammenkalde jordemødre, der har stået for implementeringen af indikatoren i klinikken. Også i denne gruppe var der enighed om, at opgørelse over jordemodertilstedeværelse ikke afspejler virkeligheden.

Faglig stolthed

På Rigshospitalet har man også svært ved at forstå, at den meget høje målopfyldelse skulle afspejle de faktiske forhold. Den hektiske travlhed, der ofte skaber spidsbelastninger på fødeafdelingen, taler imod, at der kan tilbydes jordemodertilstedeværelse i det omfang, som indikatoren definerer det (se faktaboks).

Lene Eskildsen er kodeansvarlig jordemoder på Rigshospitalet og ser dermed en stor del af fødejournalerne. Hun mener ikke, at den høje angivelse af tilstedeværelse stemmer overens med den virkelighed, hun kan læse ud af journalernes fødselsforløb. Der er ganske rigtig sat kryds i JA for kontinuerlig tilstedeværelse i rigtig mange journaler, men en gennemlæsning af fødselsforløbet indikerer, at det ikke kan være i overensstemmelse med definitionen af tilstedeværelse. Misforholdet kan have flere forklaringer.

- Jeg tror, at det både skyldes travlhed og faglig stolthed. Hvis man som jordemoder har været hos en kvinde i hele sin otte-timers vagt, så synes det indlysende at sætte krydset i JA. Men måske har kvinden været uden kontinuerlig tilstedeværelse af en jordemoder i timerne, før den pågældende jordemoder kom ind i billedet, siger Lene Eskildsen.

- Den kontinuerlige tilstedeværelse er en del af vores kerne-faglighed som jordemødre, og jeg tænker, det derfor er svært at skulle sætte kryds i NEJ, når man har gjort sit ypperste for kvinden i de rammer, der er sat, siger hun videre.

Den største hurdle for kontinuerlig omsorg på Rigshospitalet ligger muligvis i opdelingen i fødemodtagelse og fødegang. Ved spidsbelastninger kan der være kø til fødestuerne. Modtagelsen kommer dermed til at fungere som ventesal – også for de kvinder, som er i aktiv fødsel og mere end fire centimeter. Den gravide burde altså have en jordemoder kontinuerligt hos sig.

Kristine Sylvan er kvalitetsudviklingsjordemoder på Rigshospitalet og ser netop travlhed samt overgangen mellem fødemodtagelse og fødegang som årsag både til, at kvinderne kommer til at være uden jordemoder i en periode af den aktive fødsel, og til at kodningen af tilstedeværelse bliver misvisende.

- Normeringen på fødemodtagelsen rækker ikke til at give kontinuerlig tilstedeværelse af en jordemoder til kvinder, der er i aktiv fødsel. Når der så er stor travlhed på fødegangen, og alle fødestuer og jordemødre er optagede, forbliver de fødende på fødemodtagelse, hvor de ikke hører til, siger Kristine Sylvan.

En del af forklaringen på det kodemæssige problem ligger i, at fødejordemoderen kun ser på den periode, hvor hun selv har været ved kvinden eller på den periode, hvor kvinden har været på fødegangen. Lene Eskildsen forklarer:

- Jeg ser journaler, hvor der står, at “patienten følges over på fødegangen” og først en time eller to efter, er det noteret i journalen, at kvinden er kommet på fødestue. Her må jeg konkludere, at kvinden har ventet en eller to timer på fødemodtagelsen, fordi der alligevel ikke var hænder eller fødestuer på fødegangen, siger hun.

Fokus ændrede data

Registrering af data til kvalitetsdatabasen ligger i stærk konkurrence med en lang række andre registreringer, der er pålagt jordemødre, hvilket også kan være en medvirkende årsag til de hurtige afkrydsninger i JA-feltet. Da indikatoren blev indført, var det op til det enkelte sted, hvordan registreringen skulle foregå. På Rigshospitalet valgte man, at jordemødrene i løbet af fødslen – fx en gang i timen – skal markere i partogrammet, om der har været kontinuerlig tilstedeværelse. Bare et enkelt minus skal udløse et kryds i NEJ-feltet ved den endelige rapportering til kvalitetsdatabasen.

- Men vi kan se, at det ikke fungerer, blandt andet fordi registreringen ikke begynder allerede på fødemodtagelsen, men også fordi der er så mange andre registreringer, der skal foretages løbende, siger Lene Eskildsen. Hun har, sammen med Kristine Sylvan og bakket op af ledelsen, sat fokus på validering af registreringen af kontinuerlig tilstedeværelse af jordemoder. Det er sket gennem det ugentlige nyhedsbrev til alle jordemødre i Juliane Marie Centret, hvor indikatorens definition er beskrevet, og hvor det præciseres, at der skal ske registrering på partogrammet allerede på fødemodtagelsen, hvis kvinden er i aktiv fødsel. Det øgede fokus på korrekt registrering afspejler sig i de lokale tal for tilstedeværelse, der fra januar til juli 2015 faldt fra 92 til 87,8 procent.

Men de to jordemødre vurderer, at tallet reelt er endnu lavere. For Kristine Sylvan handler det også om, at indikatoren er uklar.

- Tilstedeværelse er en dårlig indikator, fordi den er så svær at håndtere. Man kan læse definitionen på indikatoren, men i virkeligheden fungerer det ikke, mener hun.

Men indikatoren skal have endnu et forsøg, mener begge jordemødre.

- Vi skal nå ud til 120 jordemødre med information om definition og registrering, og det tager tid, siger Lene Eskildsen, der i sin gennemgang af journaler dagligt retter registreringen af tilstedeværelse i fem til ti journaler, men heller ikke dette tal giver et retvisende billede af frekvensen af tilstedeværelse.

- Vi har ikke tid til at nærlæse alle journaler med hensyn til korrekt registrering af indikatoren, så det er kun, når jeg indlysende kan se, at der ikke har været kontinuerlig tilstedeværelse, at jeg ændrer registreringen, siger hun.

Indikator har en berettigelse

Jordemoder Christina Flems udgør halvdelen af formandskabet for styregruppen bag Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler. Hun skal i slutningen af året rundt til alle fødesteder og undersøge, hvordan fødestederne validerer dokumentationen i de enkelte forløb. Flems vil ikke kalde det kontrol af fødestedernes registreringer, men vil hellere lægge op til debat.

- Styregruppen var parat til at nedlægge indikatoren, men Jordemoderforeningen ville ikke af med den, men den skal afspejle virkeligheden. Den måde, vi vil validere dokumentation på, er ved at tage et antal journaler hvert sted – fem til ti – for at undersøge, hvordan man det enkelte sted er kommet frem til, at der var tilstedeværelse. Det kan måske få et skær af kontrol, men jeg vil mere lægge op til snak om, hvordan man bedst registrerer, så man kommer så tæt på virkeligheden som muligt, siger Christina Flems.

- Formålet med besøgene er udelukkende at kigge på det kvantitative aspekt og dokumentationen af indikatoren, selvom det også er meget relevant og spændende at diskutere, hvad tilstedeværelse er – og om det er ensbetydende med nærvær. Det ligger dog udenfor databasens regi, men kan være et oplagt emne til en jordemoder på videreuddannelse, siger Christina Flems.

Efter at have besøgt samtlige fødesteder skal hun tilbage til styregruppen med et bud på, om de opgørelser, som databasen bygger på, er sandfærdige.

Indikatorens videre skæbne vil blive vurderet og fremgå af den årlige afrapportering, der kommer i foråret.

- Ja, jeg tror, at indikatoren overlever. Jeg mener, at den har en berettigelse, og det er den indikator, der omhandler vores kerneopgave – nemlig tilstedeværelse, siger Christina Flems. 

Definition af tilstedeværelse

Andelen af fødende, der kontinuerligt har tilstedeværelse af en fagperson hos sig i fødslens aktive fase (defineret som orificium ≥ 4 cm og regelmæssige veer), fraset korte pauser aftalt med den fødende (definition af indikator 2 i Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler). Andelen beregnes af alle fødende, der har været i aktiv fødsel. Gravide, der får elektivt sectio, skal således ikke medregnes.