Teknikker
I Danmark er den operation, som oftest udføres Roux-en-Y gastric bypass (RYGB), der via permanente anatomiske ændringer pa mavesæk og tarm medfører restriktion af fødeindtaget samt malabsorption af maden, specielt sukker og fedt. Ved operationen reduceres volumen af mavesækken til 25-50ml (normalt 500 ml), og den første 1-1. meter af tyndtarmen springes over (bypasses) (fig. 1). I løbet af de første 12- 18 måneder taber patienterne sig 30% af udgangsvægten. De fleste ender med et stabilt vægttab på ca. 25% af udgangsvægten efter to år. Ud over gastric bypass foretages i Danmark også gastric banding, hvilket er en restriktiv operation, der via et bånd om toppen af ventriklen reducerer volumen i ventriklen. På trods af det relative store vægttab er en del af patienterne dog stadig overvægtige (BMI > 25 kg/m2) efter operationen.
Kriterier for operation
Bariatrisk kirurgi tilbydes i Danmark til personer med et BMI > 35 kg/m2 (fedmeklasse II) samt fedmerelaterede sygdomme, fx forhøjet blodtryk og sukkersyge. Tidligere kunne fedmekirurgi også tilbydes til personer med et BMI > 40 kg/ m2 uden følgesygdomme, men per 1. januar 2011 skærpede Sundhedsstyrelsen kriterierne, og BMI-grænsen for ukompliceret fedme blev sat op til 50 kg/m2. Samtidig blev aldersgrænsen hævet fra 18 til 25 år. Dette medførte et drastisk fald i antallet af bariatriske operationer, især på privathospitalerne (fig. 2).
Forberedelse og livet efter operation
Patienterne skal i løbet af seks måneder tabe min. 8% af deres udgangsvægt for at kunne indstilles til operation. Dette har umiddelbart to formål; dels nedsætter vægttabet risikoen for operative komplikationer, bl.a. fordi det hurtige vægttab giver en relativ stor skrumpning af leveren, og dels skal de kunne følge en diæt.
Patienterne skal ligeledes være indstillet på opfølgende kontrol efter operationen, væsentlige kostændringer samt livslang substitution af visse vitaminer og mineraler. Især for gastric bypass-patienter betyder det livslang daglig indtag af multivitaminer, jern, kalk og D-vitamin samt B12-tilskud enten peroralt dagligt eller som injektion hver tredje måned.
Der tilstræbes en postoperativ diæt pa 1.200-1.500 kalorier, der i starten er flydende. Mange patienter vil postoperativt opleve dumping, hvilket vil sige fysisk ubehag i form af mavekramper og svimmelhed i forbindelse med indtag af sukker og fedt.
Dødelighed
I folge Sundhedsstyrelsen er den peri- operative dødelighed 0.5% for gastric bypass og 0.1% for gastric banding. Det er vist i blandt andet det svenske SOS-studie1, at bariatrisk kirurgi nedsatter den samlede dodelighed med ca. 30% over en ti-års periode.
Graviditet efter bariatrisk kirurgi
Størstedelen af de bariatriske operationer udføres pa kvinder i den fertile alder, og derfor ser vi på fødeafdelingerne også gravide, der tidligere har fået lavet bariatrisk kirurgi. Risikoen for stort set alle graviditets- og fødselskomplikationer øges med stigende BMI. Et vægttab opnået via bariatrisk kirurgi burde derfor i teorien nedsatte risikoen for komplikationer hos gravide og fødende, men er der forhold efter bariatriske operationer, der øger risikoen for komplikationer?
Indenfor de seneste år er der lavet en del forskning, der omhandler fordele og ulemper ved graviditet efter bariatrisk kirurgi. Mange studier har været små (mindre end 100 graviditeter efter bariatrisk kirurgi) og de grupper, der er sammenlignet med, er meget forskellige. Der er derfor endnu ikke svar på alle spørgsmål, men i det følgende gennemgås de områder, hvor der på nuværende tidspunkt er evidens.
Flere større studier 2,3 har vist, at gravide har mindre risiko for gestationel hypertension, præeklampsi og gestationel diabetes i graviditeter efter bariatrisk kirurgi sammenlignet med graviditeter, før de fik foretaget operationen. Der er dog ikke konsensus om, hvorvidt risikoen er nedsat, hvis der sammenlignes med en gruppe med samme BMI. I et dansk register- studie4, hvor man sammenlignede 339 kvinder med tidligere bariatrisk kirurgi med 1.277 kvinder uden bariatrisk kirurgi og med samme alder, paritet og BMI, fandt man en forekomst af gestationel diabetes pa 8.9% versus 7.1% (p=0.30) og præeklampsi på 3.0% versus 5.2% (p=0.10). Altså i begge tilfælde ingen signifikant forskel.
Der har været stor fokus pa fødselsvagten, og hvorvidt børnene fik for lidt næring under graviditeten og blev for små. De fleste studier viser, at fødselsvægten er mindre, hvis moderen har fået lavet bariatrisk kirurgi. Ovenstående danske studie viser, at fødselsvægten i gennemsnit var 273 g lavere, og risikoen for børn, der var LGA (large for gestational age), var nedsat med en odds ratio (OR) pa 0.3. Studiet viste dog også, at risikoen for SGA (small for gestational age) var øget med en OR=2.3 efter bariatrisk kirurgi. Med hensyn til gestationsalder viser flere studier, at børn af mødre med bariatrisk kirurgi fødes lidt tidligere, men kun nogle enkelte studier har vist en større risiko for praterm (< 37 uge) fødsel. Indenfor det sidste halve år er der publiceret et stort svensk registerstudie5, som klart er det største studie til dato med over 2.500 fødsler efter bariatrisk kirurgi, som sammenlignes med en matchet (alder, paritet, BMI, rygning og uddannelseslangde) gruppe uden bariatrisk kirurgi fra den øvrige fødselskohorte i perioden fra 1992-2009. I det studie finder de en øget risiko for præterm fødsel med en OR=1.7.
Det svenske studie bekræfter også den øgede risiko for SGA (OR=2.0) og den nedsatte risiko for LGA (OR=0.6). Ingen studier, inkl. det svenske studie, har påvist en øget risiko for perinatale dødsfald. Kun et enkelt studie6 har vist en øget risiko for medfødte misdannelser i den bariatriske grupper sammenlignet med fødsler inden bariatrisk kirurgi, mens flere andre større studier ikke har vist en øget risiko efter bariatrisk kirurgi. I forhold til fødselsmåde er der uenighed om, hvorvidt bariatrisk kirurgi øger risikoen for kejsersnit. Nogle studier viser en øget sectiofrekvens, mens andre viser en nedsat. Det danske registerstudie viste en høj sectiofrekvens i begge grupper pa omkring 30%, men ingen forskel +/- bariatrisk kirurgi.
Afstand mellem operation og graviditet
Dansk selskab for Obstetrik og Gynækologi anbefaler ligesom flere andre selskaber (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, American Congress of Obstetricians and Gynecologists), at graviditet undgås i den katabole fase, hvor kvinderne taber sig, hvilket vil sige de første 12-18 måneder efter operationen. Dette anbefales, fordi man er bekymret for, hvilken betydning et større vægttab under graviditeten har for fosteret og især fostertilvæksten. Flere studier har derfor undersøgt, om der er større risiko ved de tidlige graviditeter, dvs. indenfor det første 1-1. år, sammenlignet med senere graviditeter. Det største studie omhandlende denne problematik er et dansk registerstudie7, hvor man så på graviditets- og fødselskomplikationer hos 286 gravide med tidligere gastric bypass operation. 158 var blevet gravide indenfor det første år, og 128 var blevet gravide mere end et år postoperativt. Studiet fandt ingen forskel imellem grupperne med hensyn til risikoen for hverken maternelle eller neonatale komplikationer. Ingen andre studier har kunne vise en øget risiko ved de tidlige graviditeter.
Der er stadig ubesvarede spørgsmål mht. timingen af graviditet efter bariatrisk kirurgi, men hvis kvinderne bliver gravide hurtigt efter operationen, kan de beroliges med, at alle studier tyder på, at det går fint. Det vigtigste i denne sammenhæng er nok snarere at hjælpe kvinderne med at planlægge deres graviditeter, så man kan optimere især deres vitamin- og mineralstatus. Det er vigtigt, at kvinderne informeres om, at deres fertilitet formentlig vil stige på grund af operationen, og det vægttab de opnår. Det er derfor vigtigt at informere om, at de skal benytte prævention for at undgå uplanlagt graviditet. Enkelte studier har vist en nedsat optagelse af p-piller efter bariatrisk kirurgi, og derfor bør spiral eller prævention, som ikke optages via mave- tarmkanalen, anbefales.
Børnene
Vi ved meget lidt om langtidsfølgerne for børn født efter maternel bariatrisk kirurgi. I de få studier, der er lavet, har man sammenlignet søskende, hvor en er født før moren fik lavet bariatrisk kirurgi, og en er født efter. Studierne viser, at de børn, der er født efter bariatrisk kirurgi, har mindre risiko for at blive overvægtige samt lavere niveau af hjerte-kar-risikomarkorer. Studierne tyder altså på, at det er en fordel for børnene at blive født efter bariatrisk kirurgi.
Herniering
Det er velkendt, at de anatomiske forandringer, som især gastric bypass operationen medfører, giver en risiko for tarmslyng (intern herniering). Denne risiko er formentlig øget i forbindelse med graviditet, hvor den forstørrede uterus displacerer tarmen og øger trykket i abdomen. Noget tyder på, at risikoen er størst i tredje trimester og muligvis også, hvis kvinden bliver hurtigt gravid efter operationen. Der er også i Danmark set dødsfald pga. intern herniering under graviditet.
Gode prognoser
Generelt skal det bemærkes, at disse kvinders risiko for graviditets- og fødselskomplikationer ikke bør sammenlignes med normalvægtige kvinders risiko, da kvinderne ville have været svært overvægtige, hvis ikke de var blevet opereret. De bør derfor betragtes som risikogravide, men hvis de tjekkes og justeres i vitamin- og mineral-status samt tilvæksten af fosteret følges, går det i langt de fleste graviditeter godt for både mor og barn.
Referenceliste
(1) Sjostrom L, Narbro K, Sjostrom CD et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007;357(8):741-752.
(2) Bennett WL, Gilson MM, Jamshidi R et al. Impact of bariatric surgery on hypertensive disorders in pregnancy: retrospective analysis of insurance claims data. BMJ. 2010;340:c1662.
(3) Burke AE, Bennett WL, Jamshidi RM et al. Reduced incidence of gestational diabetes with bariatric surgery. J Am Coll Surg. 2010;211(2):169-175.
(4) Kjaer MM, Lauenborg J, Breum BM, Nilas L. The risk of adverse pregnancy outcome after bariatric surgery: a nationwide register-based matched cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2013;208(6):464-465.
(5) Roos N, Neovius M, Cnattingius S et al. Perinatal outcomes after bariatric surgery: nationwide population based matched cohort study. BMJ. 2013;347:f6460.
(6) Weintraub AY, Levy A, Levi I, Mazor M, Wiznitzer A, Sheiner E. Effect of bariatric surgery on pregnancy outcome. Int J Gynaecol Obstet. 2008;103(3):246-251.
(7) Kjaer MM, Nilas L. Timing of Pregnancy After Gastric Bypass-a National Register-Based Cohort Study. Obes Surg. 2013.
