Indledning
Det er almindeligt kendt, at rygning fører til øget dødelighed. Gravide rygere har derudover forøget risiko for graviditetskomplikationer. Risikoen for præterm fødsel er 40% højere hos rygere end hos ikke-rygere (1). Der ses ligeledes forøget risiko for ektopisk graviditet, placenta prævia, abruptio placenta, dødfødsel og premature rupture of membranes (PROM) (2;3) – alle tilstande, som kan have alvorlige konsekvenser for kvinderne og deres graviditet.
Børn født af kvinder, der ryger, er gennemsnitligt 250 g mindre og oftere small for gestational age (SGA) (1;4). Samtidig fører rygning under graviditeten og passiv rygning i spædbarnsalderen til en ca. tre gange så stor risiko for Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) (1;5). Maternel rygning resulterer derudover i øget risiko for infektionssygdomme og astma (2;6) samt kognitive og adfærdsmæssige problemer (2;3;7) hos barnet.
På trods af at mødrenes rygning er en væsentlig risikofaktor for fosteret/barnet, og at undersøgelser viser, at rygestopinterventioner har en effekt (8), blev der set en reduktion i rygestopindsatsen på de danske jordemodercentre og fødesteder fra 2000 til 2003(9).
Udover Stoplinien findes der ikke nationale tiltag i Danmark, der kan støtte og hjælpe de gravide, som ikke evner at stoppe ved egen hjælp. Denne artikel bygger på et medicinsk kandidatspeciale* og undersøger, hvordan de gravide kvinder, der ryger, mener, at de bedst kan hjælpes med at holde op. En sådan indsigt vil kunne hjælpe i udformningen af fremtidige rygestoptiltag.
Materiale og metode
De gravide rygere blev fundet via jordemoderkonsultationer med tilknytning til Holbæk Sygehus i 2013. Der blev identificeret 50 gravide rygere, hvoraf 29 deltog i undersøgelsen. De strukturerede interviews blev alle foretaget ud fra en fast spørgeguide.
Resultater
Af interviewene fremgik det, at 93% af de gravide rygere var motiveret til at holde op med at ryge.
55% angav, at de var blevet informeret om, hvordan rygning påvirker barnet. Der blev efterfølgende spurgt til, hvad de vidste om rygningens skadelige virkning ift. barnet. Til det svarede 62%, at barnet kunne blive mindre, hvilket var den konsekvens, som hyppigst blev nævnt.
Kun 17% af de gravide rygere havde fået tilbudt hjælp til deres rygestop. Seks af de gravide rygere havde dog fået udleveret et visitkort til Stoplinien. Inklusiv visitkort blev 38% således tilbudt hjælp. Omkring 10% så helst, at deres almentpraktiserende læge stod for rygestoptiltagene, 34% at det var en jordemoder, og 41% at det var en anden. Endelig var 14% indifferente.
Da kvinderne blev spurgt til deres holdning til hvilke tiltag, der kunne hjælpe netop dem til at holde op med at ryge, fremkom følgende resultat:
90% mente at fysiske beviser på, at deres rygning skadede fosteret, ville kunne hjælpe dem – fx i form af ultralydsundersøgelser. 76% var af den overbevisning, at en støtteperson, som selv var ryger og gravid, ville have en effekt på deres rygestop. 66% mente, at en rygestopgruppe ville kunne hjælpe dem til at holde op med at ryge, mens 59% angav, at gratis nikotinprodukter ville hjælpe. Desuden mente 52%, at 1:1 terapi hos en rygestopvejleder eller terapeut ville kunne hjælpe dem med et rygestop.
Da de gravide rygere blev spurgt om hvilke muligheder, som de mente ville hjælpe bedst, var deres svar således: Støtteperson, fysiske beviser, rygestopgrupper og gratis nikotinprodukter. Ingen mente, at mediekampagner bedst ville kunne hjælpe dem.
Ud over de foreslåede tiltag mente de gravide rygere også, at en stor variation af tilbud, en kombination af rygestop og motion, opbakning, let tilgængelige tilbud og tilbud med hurtig opstart samt langvarig opfølgning ville kunne hjælpe dem.
Diskussion
Undersøgelsen bygger på en begrænset stikprøve. Desuden belyses det kun, hvilke tiltag de gravide rygere antager ville kunne hjælpe dem med at holde op med at ryge, og ikke om de rent faktisk ville hjælpe dem til rygestop.
Alle interviews er foretaget med populationen af gravide rygere i Region Sjælland, og undersøgelsen er på grund af den demografiske forskel mellem regionerne således ikke repræsentativ for hele landet.
Information og fysiske beviser
Information er et nøgleelement i rygestoppet, hvorfor det er tankevækkende, at kun 55% af de gravide rygere angav, at de var blevet informeret om rygningens skadelige virkning på barnet. Særligt når en tredjedel mente, at mere information ville kunne hjælpe dem til et rygestop. At de gravide ikke var velinformeret fremstod da også tydeligt, idet de 55 %, som angav at de var blevet informeret, havde en meget sparsom viden om de alvorlige konsekvenser, som rygning under graviditeten kan have for graviditeten, dem selv og barnet.
Mange, både i denne og tidligere undersøgelser (10), mente, at rygnings skadelige konsekvenser måske var en skrøne, fordi de allerede selv havde børn eller kendte nogen, som havde røget og fået sunde børn. Tidligere undersøgelser har da også vist, at nullipara hyppigere stopper med at ryge, når de bliver gravide, end multipara (11;12). Dette kan altså skyldes, at multipara, som har røget gennem deres tidligere graviditeter og alligevel har fået et sundt og normalvægtigt barn ud af graviditeten, føler, at rygestop ikke er nær så vigtigt.
En gravid ryger udtalte: “De siger, at de bliver mindre, men min sidste vejede 4 kg, selvom jeg røg”. Udsagn som dette – sammenholdt med at hele 90% af de gravide rygere mente, at de ville kunne hjælpes med at holde op med at ryge, hvis de fik fysiske beviser for, at rygningen skadede barnet – tyder på, at det er lettere for de gravide rygere at forstå og relatere sig til konsekvenserne af deres rygning og rygningens indvirkning på barnet, hvis de får fysiske beviser eller historier fra “det virkelige liv”. Dette vil gøre risikoen ved rygning i graviditeten mere synlig.
Rygestopgruppe
Det er tidligere fundet, at gravide rygere er mere interesseret i individuel rygestopbehandling, end de er i rygestopgrupper (13). Dette er ikke eftervist i denne interviewundersøgelse. Hele 66% af de gravide rygere mente, at en rygestopgruppe ville hjælpe dem med at holde op med at ryge. Et lignende resultat er fundet i et internetbaseret spørgeskema (14). 69% foretrak, at gruppen udelukkende bestod af gravide rygere, da man ikke i en sådan gruppe ville blive dømt eller set ned på. Det er tidligere fundet, at det ikke er ideelt, at de gravide rygere henvises til generelle borgertilbud, da gravide kvinder oplever graviditetsspecifikke barrierer (10) – heriblandt øget pres fra omverdenen, øget stress over graviditeten, og skepsis overfor om rygning i virkeligheden er så skadeligt for barnet, som sundhedspersonalet påstår (10). Lignende udsagn er genfundet i denne interviewundersøgelse.
Der er, som tidligere omtalt, set en reduktion i rygestopindsatsen på de danske jordemodercentre og fødesteder (9). Selvom 21,5% af de gravide kvinder i Region Sjælland ryger (15), og regionen dermed har den højeste forekomst af kvindelige rygere, gøres der mindre for gravide rygere i Region Sjælland end i fx Region Hovedstaden. Rygeafvænning anses for at være en kommunal opgave. Dette gør, at selv de gravide rygere, som efterspørger hjælp til rygestop hos deres jordemødre, ifølge egne udsagn blot får udleveret kontaktinformationer til Stoplinien og bliver henvist til deres alment praktiserende læge.
Nikotinsubstitutionsprodukter
Selvom over halvdelen af de gravide rygere mente, at gratis nikotinprodukter ville hjælpe dem, er der ikke evidens for virkningen af nikotinsubstitution som rygestopmiddel under graviditeten (6;8;16). Dette er muligvis fordi gravide metaboliserer nikotinen 60 % hurtigere end ikke-gravide (17). Det er desuden uvist, hvor skadelige nikotinsubstitutionsprodukter er for fosteret. En dansk kohorteundersøgelse fra 2006 har vist en øget forekomst af medfødte malformationer hos børn født af kvinder, der benyttede nikotinsubstitutionsprodukter under graviditeten, men ikke hos de børn af kvinder, der røg 18). Sundhedsstyrelsen anbefaler, at gravide kun gør brug af nikotinsubstitutionsprodukter, såfremt et rygestop ikke er muligt uden (1).
Støtteperson
76% af interviewpersonerne mente, at en støtteperson, som selv var ryger og gravid, ville kunne hjælpe dem i deres rygestop. Og 12 ud af de 29 deltagere mente, at en støtteperson var et af de tiltag, som ville kunne hjælpe dem mest.
Tre af de gravide rygere foreslog under interviewene en “familieløsning”, hvor støttepersonen kunne være deres rygende mand, kæreste eller veninde. Det er tidligere fundet (12;19;20;21), at kvinder med en partner og/eller venner, der ryger, er i større risiko for at ryge under deres graviditet end gravide uden en rygende omgangskreds. Dette taler for en “familieløsning”.
Desuden blev der fra de gravide rygere ytret ønske om, at de blev mødt af motiverende budskaber og tilbud om hjælp frem for skældud. En af de gravide udtalte: “Det skal være positivt i stedet for demotiverende med nedladende bemærkninger. Og så skal man have ros og anerkendelse for fremskridt, ellers tænker man bare så-kan-det-også-være-lige-meget”.
Telefon-/internetstøtte og selvhjælpsmaterialer
Kun omkring en tredjedel af de adspurgte mente, at telefonog internetstøtte samt selvhjælpsmaterialer ville hjælpe dem i deres rygestop. Den forholdsvis lave tro herpå afviger fra svar, der blev givet i et engelsk survey (13), som undersøgte gravide kvinders interesse i forskellige rygestopinterventioner. Her angav ca. halvdelen, at de ville være interesserede i at benytte en telefonisk stoplinje, mens hele 76,6% svarede, at de ville være interesseret i selvhjælpsmateriale.
Konklusion
Undersøgelsen tyder på, at gravide, der ryger, er meget motiverede til at holde op. Det er derfor også tankevækkende, at mens 93% af de gravide rygere angav, at de var motiverede til at holde op med at ryge, var kun 17% af dem blevet tilbudt hjælp til rygestop.
Der ses altså en mangel på rygestoptilbud. Disse burde, ifølge de gravide rygere, bestå af fysiske beviser, støttepersoner, rygestopgrupper bestående af gravide rygere og gratis nikotinprodukter, hvilket var de tiltag, som de gravide rygere mente bedst ville kunne hjælpe dem til at holde op med at ryge. Endvidere fremgår det af undersøgelsen, at den information, som gives til de gravide rygere, er mangelfuld. Kun 55% af de gravide rygere angav, at de var blevet informeret om rygningens skadelige virkning. Desuden havde de, som angav at de var blevet informeret, kun sparsom viden om de alvorlige konsekvenser, som rygning under graviditeten kan have for dem selv, graviditeten og barnet.
Perspektivering
Undersøgelsen har synliggjort en mangel på information til gravide, som fortsætter med at ryge i deres graviditet. På baggrund af denne viden burde der implementeres tiltag til at forbedre informationen til de gravide rygere.
Undersøgelsen tyder på, at de gravide, som fortsætter med at ryge under deres graviditet, er interesserede i at holde op. Undersøgelsen har desuden belyst, hvilke rygestoptiltag de gravide rygere mener, vil kunne hjælpe dem bedst i deres rygestop. De gravide rygere er igennem undersøgelsen ikke blevet tilbudt hjælp til rygestop, og det er derved ikke belyst, hvorvidt de gravide rygere ville tage imod tilbuddene – ej heller om disse tiltag ville hjælpe dem i deres rygestop. Der er derfor behov for yderligere undersøgelser for at belyse disse aspekter af rygestop i graviditeten i form af undersøgelser med flere deltagere samt deltagere med en større geografisk og demografisk spredning for at sikre, at fremtidige undersøgelser vil kunne føre til en national forbedring af den hjælp, som tilbydes gravide rygere. Ydermere bør der foretages randomiserede undersøgelser, som vil kunne afgøre, om de tiltag, som er blevet foreslået af de gravide, ville hjælpe dem i deres rygestop.
Pernille Strecker Lund er uddannet læge fra Københavns Universitet i 2013. Ansat på plastikkirurgisk og brystkirurgisk afdeling på Sjællands Universitetshospital Roskilde