Svær graviditetskvalme rammer nogle få procent af alle gravide, men kan være så invaliderende, at kvinderne får et sundhedsfarligt vægttab og vælger ønskebørn fra og får en abort. Læge og ph.d.-studerende Anne Ostenfeld fra Nordsjællands Hospital Hillerød mener, at hyperemesis gravidarum er et overset og forsømt område såvel blandt sundhedsfaglige som i befolkningen generelt.
”Svigermors råd om at spise en håndfuld mandler hjælper slet ikke denne gruppe gravide, som tværtimod føler sig utrolig alene. Nogle opsøger ikke læge, og de, der gør, får alt for ofte at vide, at de må leve med det, og at der ikke er nogen hjælp at hente. Men det er der faktisk. Vi kan hjælpe gravide med hyperemesis gravidarum med både piller og væske, så de undgår voldsomme vægttab og i bedste fald får en tålelig graviditet,” fastslår hun.
Anne Ostenfeld er i gang med at skrive ph.d. om hyperemesis gravidarum og faglig redaktør på artiklen om emnet i Lægehåndbogen på Sundhed.dk, som hun netop er ved at opdatere med den nyeste viden. Det er hendes erfaring, at mange sundhedsprofessionelle herunder praktiserende læger tager hyperemesis gravidarum alvorligt og er gode til at følge vejledningen, men hun oplever desværre også, at nogen stadig tror, at svær graviditetskvalme bare skal gå over:
”Jeg har talt med kvinder, som kaster op 20 gange om dagen og har opkastfornemmelser døgnet rundt i mange uger. En kvinde havde tabt 9 kilo og fik stadig at vide af almen praktiserende læge, at der ikke var noget at gøre. Nogle kvinder får først hjælp, når de besvimer på grund af dehydrering og bliver indlagt akut. Når de har fået det bedre efter væskedrop, bliver de desværre nogle steder udskrevet uden en plan for opfølgning. Hospitalerne kan altså også blive bedre til at behandle denne gruppe patienter,” siger hun.
Få kvinderne til at udfylde et PUQE-skema
De hårdest ramte kvinder lider af hyperemesis gravidarum, endnu inden en graviditetstest kan fastslå, at et barn er på vej, og det kan fortsætte, indtil barnet er født.
”Jordemoderen kan spørge ind til kvalme og tilbyde at udfylde et PUQE-skema (Pregnancy Unique Quantification of Emesis and Nausea-score), hvor de noterer, hvor mange timer kvinden har haft kvalme de seneste 24 timer, hvor ofte hun har kastet op, og hvor ofte hun har haft opkastfornemmelser. Den maksimale score er 15, og scorer kvinden over 13, lider hun ifølge den danske definition af hyperemesis gravidarum,” siger Anne Ostenfeld.
Hun tilføjer, at nogle kvinder er så hårdt ramt, at de intet spiser og derfor heller ikke kaster op. Men hvis en kvinde har tabt fem procent eller mere af sin prægraviditetsvægt, kan det også være et faretegn. ”Første valg vil være at tilbyde kvinden almindelig håndkøbsmedicin i form af Pyridoxin i kombination med antihistamin som Postafen, Marzine eller Gotur, hvor den hyppigste bivirkning er døsighed,” fortæller Anne Ostenfeld.
Forskere undersøger nyt middel
Men første-valgs behandling er sjældent nok for kvinder med hyperemesis gravidarum, som derfor bør tilbydes supplerende medicin, fortæller Anne Ostenfeld:
”Andet valg er Metoclopramid, Ondansetron eller Prometazin, og her er det selvfølgelig vigtigt at informere om mulige bivirkninger. For Metoclopramid kan det fx være sjældne Parkinson-lignende symptomer, som straks skal få den gravide til at stoppe behandlingen. De hyppigste bivirkninger ved Ondansetron er hovedpine og obstipation, mens Prometazins hyppigste bivirkning er let døsighed.”
Sikkerheden for disse lægemidler er grundigt undersøgt uden overhyppighed af misdannelser hos barnet fraset ondansetron, som er forbundet med en ganske let øget forekomst af læbeganespalte. Det er dog usikkert, om der er tale om en årsagssammenhæng, og ubehandlet hyperemesis gravidarum er en risikofaktor for komplikationer i graviditeten, så i alvorlige tilfælde overstiger fordelene ved behandling ulemperne.
Anne Ostenfeld undersøger i sit ph.d.- projekt en anden mulighed for medicinsk behandling som et tredje valg, nemlig Mirtazapin, der er kendt som et antidepressivt middel:
”Artikler i videnskabelige tidsskrifter har beskrevet patientforløb, hvor gravide med hyperemesis gravidarum har haft stor – nærmest mirakuløs gavn af Mirtazapin. I flere tilfælde havde en kvinde bestilt tid til abort, men valgte at beholde barnet, da hun fik Mirtazapin. Jeg har også selv haft en kvinde, der var i sin 3. graviditet med svær graviditetskvalme, og som fik det markant bedre af at bruge præparatet, men det skal selvfølgelig undersøges nøjere.”
Randomiserede undersøgelser har vist, at Mirtazapin virker kvalmestillede ved post-operativ kvalme, men ligesom med mange andre præparater er der ikke foretaget randomiserede undersøgelser af effekten på gravide. Mirtazapin binder til flere af de samme receptorer, som de kvalmestillende præparater, som allerede anvendes til gravide med svær graviditetskvalme. Derfor kommer effekten ikke bag på Anne Ostenfeld.
”Problemet ved at udskrive et antidepressivt middel kan være en stigmatisering, fordi det puster til myten om, at problemet er mellem ørerne på de gravide – altså er psykisk,” fortæller hun. Førhen mente mange, at hyperemesis gravidarum skyldtes psykiske problemer, men det er ikke korrekt. Hyperemesis gravidarum kan derimod føre til depression.
Anne Ostenfeld er i gang med at undersøge effekten af Mirtazapin i et randomiseret studie, hvor de gravide får enten placebo, Ondansetron eller Mirtazapin.
”Målet var at undersøge 180 gravide, men vi når desværre kun op på at have inkluderet lidt under 60,” siger Anne Ostenfeld.
Ph.d.-projektet omfatter gravide på sygehusene i Hillerød, Hvidovre, Herlev, Odense, Kolding, Aarhus og Rigshospitalet.
Familien skal bakke op om kvinder med hyperemesis
Berit Hagenau Johansen er jordemoder og akupunktør og har arbejdet med graviditetskvalme – hyperemesis gravidarum – siden 2006. Sammen med en sygeplejerske står hun for hyperemesisklinikken på Sygehus Lillebælt, der varetager den ambulante hyperemesisbehandling, og er en af få hyperemesisklinikker i Danmark.
”Vi har gravide, som kaster op 20 gange i døgnet, men de behøver ikke indlægges, vi skal nok få dem på højkant,” siger Berit Hagenau Johansen.
”Vi indleder behandlingen med en grundig samtale om kost og levevis og udfylder PUQE-skemaet. Derefter giver vi akupunktur og eventuelt i.v.-væske og medicin i samråd med obstetriker. Det er dog få, der får væske, for vi oplærer kvinderne i at drikke cirka to liter væske op dagen, ligesom de skal spise lidt med to timers mellemrum fra klokken 6 til klokken 22.”
”Alt efter kvindens tilstand og behov suppleres der med en form for oreakupunktur, som også virker kvalmebekæmpende, og vi bearbejder punkter på skinneben og fødder. Ofte benyttes samtidig den såkaldte NADA-akupunktur, som virker generelt beroligende og afstressende.”
Hyperemesisklinikken inviterer altid kvindens partner med første gang:
”Hele familien skal være indstillet på at bakke kvinden op. Partneren eller en anden i familien skal hjælpe med at handle ind og lave mad. Parret kan også prøve at få rengøringshjælp eller låne en robotstøvsuger for at lette situationen. Det er vigtigt, at de ser muligheder i stedet for begrænsninger,” siger Berit Hagenau Johansen. Hun taler løbende med kvinderne om, hvordan de har det:
”Kvinderne er først og fremmest så taknemmelige for at blive hørt! Og så taler vi om, hvordan de har det i forhold til den første PUQE-måling. Mange synes slet ikke, de har fået det bedre, men så kan vi se, at de kastede op 10 gange i døgnet, da behandlingen begyndte, og nu er antallet faldet til fem. Så det letter alligevel en lille smule,” siger hun.
Berit Hagenau Johansen har også en opsang til chefer, der ikke viser forståelse for kvindernes situation:
”Arbejdsgiverne risikerer en fuldtidssygemelding, hvis de ikke vil tage hensyn til en ansat med hyperemesis og give hende tålelige arbejdsvilkår, og det kan ingen af parterne vel være interesseret i,” siger hun.
