Freebirth – når kvinder aktivt vælger at føde uden en jordemoder

Resumé: I Danmark findes der ikke publiceret litteratur, om hvorfor nogle kvinder ønsker en freebirth. Derfor blev der søgt international litteratur om emnet for at forsøge at forstå, hvad årsagerne er til, at nogle kvinder ønsker en freebirth. Den publicerede litteratur om emnet blev gennemgået, og tre overordnede temaer fremkom: følelsen af autonomi, det risikotænkende sundhedsvæsen og det at blive stigmatiseret.

CJ
Christina Jørgensen og Rikke Damkjær Maimburg, jordemødre
Årgang 2020, Nr. 01

Introduktion

Freebirth er en kvindes aktive valg om at føde uden en autoriseret sundhedsprofessionel. Der findes ikke dansk publiceret litteratur om freebirth, men lande som Storbritannien, Sverige, Holland og Australien har behandlet emnet freebirth (1-10). Det er vanskeligt at estimere antallet af kvinder, der vælger en freebirth i dansk kontekst, da den ofte skjulte natur omkring freebirth gør det vanskeligt at dokumentere. Ligeledes vil freebirth ofte blive kodet som en uplanlagt hjemmefødsel i de officielle registre og dermed ikke fremstå specifikt som en freebirth. Gruppen af kvinder, der vælger en freebirth, er lille. De kvinder, der vælger at føde uden en sundhedsprofessionel tilstede, kan udsætte sig selv eller deres barn for komplikationer, som potentielt kan medføre varig skade. Det er derfor relevant at undersøge, hvad der ligger til grund for, at nogle kvinder vælger en freebirth. Der er søgt international litteratur omhandlende freebirth, og i alt 13 artikler er fundet relevante og inkluderet i dette narrative review. Studierne er primært kvalitative interviews af kvinder, som har valgt freebirth. I den samlede litteratur fremkom der tre gennemgående temaer: følelsen af autonomi, det risikotænkende sundhedsvæsen og det at blive stigmatiseret.

Følelsen af autonomi

Karakteristisk for kvinder, der valgte en freebirth, var, at de var veluddannede, de var oftest flergangsfødende og de havde sat sig grundigt ind i, hvad det vil sige at føde uden en sundhedsprofessionel ved deres side(1,5). Kvinderne havde stor tiltro til deres egen krop og dens evne til at føde et barn, og de beskrev en meget pragmatisk tilgang til fødsler:

”I have a rather simple attitude towards giving birth. I don’t overact… I contact a physician when I am ill. It is not an illness to give birth. I trust everything to be as it should be”(3).

“I accepted that like any other mammal, I can give birth so the implicit trust I have in my biology played a fundamental role in the acceptance of birthing alone”(5).

I litteraturen udtrykker kvinderne vigtigheden af, at de havde oplevelsen af autonomi i beslutningstagen omkring fødselsforløbet, så de kunne opnå en så ukompliceret fødsel som muligt. Ligeledes beskrev kvinderne, at følelsen af total autonomi kun kunne opnås i hjemmet uden en jordemoder tilstede. Det var vigtigt for kvinderne, at der var fokus på tryghed og respekt, og at de mennesker, der var tilstede ved fødslen, havde tiltro til, at kvinden kunne føde uden nogle former for sundhedsprofessionel hjælp. Kvinderne beskrev et stort behov for at følge deres intuition, og at sundhedsprofessionel tilstedeværelse under fødslen ville være forstyrrende i denne proces(4,5).

Christina Jørgensen er jordemoder, cand.scient.san og ansat ved Kvindesygdomme og Fødsler på Aarhus Universitetshospital.

Rikke Damkjær Maimburg er jordemoder, MPH, ph.d. og forskningsleder ved den perinatale forskningsenhed ved Aarhus Universitetshospital, Skejby.
Studiets metode
Der er foretaget en systematisk litteratursøgning i databaserne; Pubmed, Cinahl, Scopus og Embase i oktober 2019. Litteratursøgning tog udgangspunkt i en bloksøgning, hvor både fritekst og emneord (MeSH, Emtree og CinahlHeadings) i hver enkelt blok blev kombineret med OR og hver blok blev efterfølgende kombineret med AND. Bloksøgningen bestod af to til tre blokke indeholdende emneord såsom ”unassisted childbirth”, ”freebirth” og ”unhindered childbirth”. Efter frasortering af dubletter samt af dyrestudier fremkom der 367 artikler, disse artikler blev reduceret til 83 efter vurdering af titel og abstract. Efter gennemlæsning af artiklerne blev 13 relevante artikler (1-13) inkluderet i dette narrative review. Der blev yderligere foretaget en kædesøgning ud fra referencelisten fra relevante artikler.

“I wondered if the midwives were contacted, but kind of knew they weren’t. I really did not want to change the safe haven bubble and trusted people surrounding me. I also did not want to be interfered with, examined or questioned by people I did not know”(5).

I sidste ende var det en risikovurdering foretaget af den enkelte kvinde, at det var sikkert for hende at føde uden en jordemoder. Ifølge kvinderne var det jordemoderens rolle at opspore potentielle risici, og det mente kvinderne, at de selv var kompetente til, hvorfor de ikke så en nødvendighed i at have en jordemoder tilstede ved fødslen. Kvinderne, som valgte freebirth, havde en stor følelse af kontrol og tog ansvar for fødselsforløbet også i de tilfælde, hvor det endte med at barnet døde(9). En kvinde, der mistede sit barn under en freebirth, fortæller:

”For me it feels very clear […]. That now my conscience does not bother me and that I can imagine that would be more the case if I had not been able to make my own decisions surrounding the birth”(9).

Kvindernes tiltro til egen krop og til at vurdere fødselsforløbets normalitet var også medvirkende til deres forståelse af, at de var i stand til at reagere i tide, hvis der var noget, der afveg fra normalen og derved søge professionel hjælp på et hospital(3). En kvinde fortæller:

”If I notice anything that is not OK then we will go to the hospital. When I am in an emergency situation and I feel that something is wrong, I would be thankful to them. Thanks for saving us! But, before, when I feel that I am healthy and my baby is healthy, I would be more afraid of them”(3).

Det risikotænkende sundhedsvæsen

En af årsagerne til, at kvinderne valgte en freebirth, var, at de mente, at sundhedsvæsenet var overvejende risikotænkende i deres tilgang til fødsler. Herunder at hvis de fødte på et hospital, ville de blive udsat for flere, i deres øjne, unødvendige indgreb(1,10). Kvinderne beskrev en oplevelse af, at sundhedsvæsenets interventioner under fødslen var årsag til dårligere fødselsforløb med potentielle følgeskader hos mor og barn. Denne oplevelse af sundhedsvæsenet var erfaringsbaseret og byggede på tidligere traumatiske fødselsforløb, hvor kvinderne ikke havde følt sig involverede(1,10). Kvinderne beskrev, at der var blevet udført indgreb i deres fødselsforløb, som de ikke oplevede at have givet samtykke til:

”I felt violated and humiliated. It ended up with the doctor telling me my baby was stuck and she would try to pull my baby out, in theatre, with and epidural, surrounded by strangers, in case it didn’t work in which case they would perform an emergency c-section. It was the most awful experience of my life”(5).


Kvinderne, der valgte en freebirth, beskrev sundhedsvæsenet som værende do! mineret af en risikotankegang, hvor kommunikation var baseret på frygt, hvilket medførte, at kvinderne ikke mente, at hospitalet var det sikreste sted at føde(1,2,9,10,11). I et engelsk studie beskrev forskellige kvinder, at de oprindeligt ønskede en hjemmefødsel med en jordemoder tilstede, men at de i mødet med jordemoderen ikke følte sig set eller hørt, og at det havde genkaldt følelser fra et tidligere oplevet traumatisk fødselsforløb(5). Jordemoderen beskrives som værende ”fearful of birth” og kvinderne følte, at de blev begrænsede af hospitalets retningslinjer, hvilket i sidste ende resulterede i, at de valgte freebirth i stedet(2, 5). En kvinde beskriver:

”I would also say that it [freebirth] is about safety because I don’t think that hospitals are safe places to have babies and I don’t think some midwives are safe people to have babies with”(1).


I både et engelsk og et hollandsk studie beskrev kvinderne at være blevet mødt med udtrykket: ”shroud waving” af de sundhedsprofessionelle(2, 9). ”Shroud waving” betyder ”at dødskortet blev spillet”. Det henviser i dette tilfælde til, at kvinderne risikerede både deres eget men også barnets liv, hvis de ikke fulgte hospitalets faglige anbefalinger(2,9). En kvinde udtaler:

“She [midwife] said, well your placenta might be low lying and that could cause huge complications which you know we wouldn’t have time to get to the hospital and you might just bleed out and we wouldn’t be able to do anything about that and you’re putting your baby at risk”(2).

At blive stigmatiseret

Et andet gennemgående tema var følelsen af stigmatisering hos kvinderne. Valget af freebirth var ofte et ensomt valg, da kvinderne ikke fandt støtte fra deres omgangskreds eller fra sundhedsvæsenets side. En kvinde fortæller:

”I told anyone who asked that we were planning a ’do-it-yourself’ birth but after some bad reactions from a few people, I was more cautious about who I told (I even found out, after the birth, that one person had planned to call 911 and have an ambulance sent to our house when he heard I was in labor). Needless to say I was glad he did not hear anything until after the baby was born”(11).

De kvinder, som manglede støtte til deres valg af freebirth, søgte ofte vejledning på online fora med kvinder, som havde oplevet at gå imod generelle sundhedsfaglige anbefalinger for at få hjælp og støtte(7,11). Mange af kvinderne valgte ligeledes at holde beslutningen om freebirth hemmelig for sundhedsvæsenet for blandt andet at undgå følelsen af stigmatisering. Når kvinderne holdt beslutningen om freebirth hemmelig, var det ligeledes af taktiske årsager. Det kunne være for at undgå at skulle forsvare deres valg med de mentale udfordringer, dette kunne påføre deres helbred. En kvinde beskriver:

“You know, you keep talking about reducing stress and that, but if you can’t have an open conversation with your midwife because you are afraid of what she is going to say or what she is going to do, you know bringing in social services. That is a stressful situation and it is not a positive thing for a mother or her baby”(7).

Gentagende gange oplevede kvinderne misinformation, hvor sundhedspersonalet havde oplyst dem om, at freebirth var ulovligt(4,7). I nogle tilfælde blev kvinderne meldt til de sociale myndigheder. En kvinde fortæller:

”Then that evening about seven o’clock the social worker came again with two police officers, you know looking out of the window with police officers at your door step, I’ve got a seven day old baby and a three year old daughter, and I just had no idea why these people were in our lives. I was absolutely terrified, and um, my husband, answered the door and they said they wanted to do a welfare check”(7).

Mødet med sundhedsprofessionelle resulterede ofte i, at kvinderne sad tilbage med en følelse af at være uegnet som mor. Kvinderne oplevede den manglende accept af deres valg af freebirth, den meget eksplicitte understregning af de risici, som de løb samt i nogle tilfælde underretning til de sociale myndigheder, som intimiderende(7).

Sammenfatning

Kvinderne i litteraturen valgte freebirth for at skabe et roligt og trygt fødested, der understøttede fødslens fysiologi og med distance til kliniske interventioner. I følge kvinderne var sundhedsvæsenets guideline-centrerede-omsorg og den dominerende risiko og frygt-diskurs hæmmende for kvindernes dialog med og involvering af sundhedsvæsenet(1-11).

Kvinderne havde en tilgang til fødslen, hvor den naturlige afventende fødsel uden interventioner blev vægtet højt. Kvinderne oplevede sundhedsvæsenets tilgang til fødsler som værende fokuseret på at følge faglige retningslinjer eller procedurer, hvor de individuelle præferencer og ønsker fik begrænset eller ingen plads. Hvis kvinderne ikke følte sig mødt af sundhedsvæsenet eller havde erfaring med manglende involvering i tidligere graviditeter og fødsler, så fravalgte de hospitalet, da det fremstod utrygt(1-11). Når kvinderne og jordemoderen ikke opnåede at få en konstruktiv og respektfuld dialog, som resulterede i en fælles beslutningstagning, hvor kvindens præferencer også havde plads, så medførte det en manglende udveksling og forståelse af hvilke faglige udfordringer, der kan opstå ved en freebirth. Dette resulterede i, at kvinderne havde urealistiske forventninger til, at de selvstændigt kunne udføre vurderinger i forhold til at opspore mulig patologi under deres freebirth(3,9). Den manglende respektfulde dialog mellem kvinden og jordemoderen resulterede i, at kvinderne valgte freebirth.

Et engelsk litteraturstudie undersøgte jordemødres holdninger til mødet med kvinder, som fravalgte at følge generelle sundhedsfaglige anbefalinger(8). Studiet fandt meget divergerende holdninger blandt jordemødre i forhold til, hvorvidt de accepterede kvindernes valg om at gå imod sundhedsfaglige anbefalinger, samt om de havde tiltro til, at kvinden havde fokus på fosterets velbefindende. Jordemødrene i studiet var bekymrede for at blive stillet til ansvar, og de frygtede i værste tilfælde et sagsanlæg, hvis fødslen udviklede sig patologisk under freebirth(8).

Jordemoderen kan befinde sig i et åbenlyst dilemma om at imødekomme den enkelte kvinde i hendes ønske om freebirth og tilbyde individualiseret omsorg og behandling af kvinden, samtidig med at jordemoderen skal praktisere efter sundhedsfaglige anbefalinger. Kritikere af den guideline-centrerede omsorg påpeger, at det er vanskeligt at efterleve populationsbaserede retningslinjer, hvis kvinderne afviger fra normen og ønsker alternative eller ingen behandlingsmetoder(12). Tidligere blev det informerede samtykke praktiseret ud fra, at den sundhedsprofessionelle fremlagde mulige valg for kvinden, og at hun samtykkede til disse. Den form for praksis kan føre til en oplevelse af manglende autonomi og involvering og dermed udfordre den videre kommunikation mellem kvinden og den sundhedsprofessionelle. I det moderne sundhedsvæsen er forventningen, at der er fokus på brugerinvolvering med vidensdeling mellem kvinden og den sundhedsprofessionelle, hvor dialogen tager udgangspunkt i kvindens ønsker og præferencer, og at den sundhedsprofessionelle supplerer med faglig viden og erfaring, hvilket ender ud i fælles beslutningstagning(13).

Hvis jordemoderen initialt er lydhør overfor kvindens ønsker, vil kvinden opleve involvering og dermed også en følelse af autonomi, der kan bidrage til en større lydhørhed overfor den sundhedsprofessionelles viden og erfaringer. I tilfælde, hvor der er større uoverensstemmelser mellem kvindens ønsker og sundhedsvæsenets faglige anbefalinger, er det yderst værdifuldt, at kommunikationen har været tillidsfuld fra starten, idet det skaber mere råderum for den videre dialog. Forsømmes den gode kommunikation mellem parterne kan følelsen af manglende involvering opstå, og det mest oplagte valg for kvinden kan blive at fravælge sundhedsprofessionel omsorg og fx vælge en freebirth. Jordemoderen har fortsat pligt til at udvise jordemoderfaglig omsorg i graviditeten uafhængig af, om jordemoderen accepterer kvindens beslutning om at frasige sig generelle sundhedsfaglige anbefalinge(14).

Den systematiske litteratursøgning resulterede i 13 artikler, der blev inkluderet i dette narrative review. Der ses således ganske få publicerede studier omhandlende kvinders motivationer for at vælge freebirth, og ingen af studierne er udført i Danmark. De inkluderede studier var primært fra Storbritannien(2,5,6,7,8), Sverige(3,4) og Holland(9,10). At studierne er baseret på et lille antal kvinder fra lande, der i varierende grad har organiseret sundhedsvæsenet som i Danmark, kan nedsætte graden af overførbarhed. Uagtet at studierne ikke omhandler danske kvinder, giver fundene vigtig indsigt i fænomenet freebirth. Der mangler fortsat danske studier om freebirth, hvilket synes relevant at prioritere i fremtidig forskning.

Referencer

  1. Jackson, M., Dahlen, H., Schmied, V. Birthing outside the system: Perceptions of risk amongst Australian women who have freebirths and high risk homebirths. Midwifery 28 (2012) 561-567.
  2. Plested, M., Kirkham, M. Risk and fear in the lived experience of birth without a midwife. Midwifery 38 (2016) 29-34.
  3. Lundgren, I. Women’s experience of giving birth and making decisions whether to give birth at home when professional care at home is not an option in public health care. Sexual & Reproductive Healthcare 1 (2010) 61-66.
  4. Lindgren, H., Nässén, K., Lundgren, I. Taking the matter into one’s own hands – Women’s experience of unassisted homebirths in Sweden. Sexual & Reproductive Healthcare 11 (2017) 31-35.
  5. Feeley, C., Thomson, G. Why do some women choose to freebirth in the UK? An interpretative phenomenological study. BMC Pregnancy and Childbirth (2016) 16:59.
  6. Feeley, C., Burns, E., Adams, E., Thomson, G. Why do some women choose to freebirth? A meta-thematic synthesis, part one. Evidence Based Midwifery (2015) 13 (1): 4-9.
  7. Feeley, C., Thomson, G. Tensions and conflicts in ‘choice’: Women’s experience of freebirthing in the UK. Midwifery 41 (2016) 16-21.
  8. Feeley, C., Thomson G., Downe, S. Caring for women making unconventional birth choices: A meta-ethnography exploring the views, attitudes, and experiences of midwives. Midwifery 72 (2019) 50-59.
  9. Hollander, M., Esteriek, M., Dillen, J., Graff, I., Vandenbussche, f., Holten, M. Women’s motivation for choosing a high risk birth setting against medical advice on the Netherlands: a qualitative analysis. BMC Pregnancy and Childbirth (2017) 17:423.
  10. Holten, L., Esteriek, M. Women’s motivation for having unassisted childbirth or high-risk homebirth: An exploration of the literature on ‘birthing outside the system’ Midwifery 38 (2016) 55-62.
  11. Miller, A. On the Margins of the Periphery: Unassisted Childbirth and the management of layered Stigma. Sociological Spectrum 32:5:406-423.
  12. Kostaska, A. Guideline-Centered Care: A two-edged Sword. Birth 2011;38:97-98.
  13. Kostaka, A. Informed consent and refusal in obstetrics: A practical ethical guide. Birth 2017;44:195-199.
  14. Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=21704