Forskning og udvikling: Tålmodig fødsel - hvordan oplever de fødende det, når fødslen ikke længere er tålmodig?

Jordemoderforeningens projekt omkring den tålmodige fødsel er skudt godt i gang på de første fire fødesteder i Danmark, og der er generelt vist meget stor interesse for temaeftermiddagene. Omdrejningspunktet for oplæggene er fødslens naturlige progression versus evidensen omkring brugen at Syntocinon. Aspekterne omkring den tålmodige fødsel er mange, og det har i første omgang været nødvendigt at begrænse området ved at sætte fokus på spontante veer kontra stimulerede veer. Derved blev kvindernes stemmer mindre tydelig i første omgang af temaeftermiddagene. Det forsøger vi at kompensere for i den følgende artikelserie, hvor to artikler omkring blandt andet kvinders oplevelser af brugen af Synocinon bliver gennemgået.

Womens experience after early versus postponed oxytocin treatment of slow progress in first childbirth – a randomised controlled trial. L.Bergqvist, A.Dencker, C.Taft, H.Lilja, L.Ladfors, L.Skaring-Thorsen, M.Berg. Sexual and reproductive Healthcare 3 (2012) 61-65

Formålet med denne undersøgelse var at sammenligne fødselserfaring blandt førstegangsfødende med langsom progression, som fik tidlig henholdsvis sen oxytocinstimulation.

Kvinders fødselserfaringer influeres af deres følelse af støtte, omsorg fra jordemoder og pårørende, kontrolfølelse og følelse af sikkerhed og af inddragelse i de beslutninger, der bliver taget.

Uudholdelige smerter og adgang til analgesi spiller også en rolle, men effektiv smertelindring er ikke altid relateret til tilfredshed, ligesom højt smerteniveau ikke altid er ensbetydende med utilfredshed. Smerten beskrives retrospektivt af nogle kvinder som noget, hun kunne mestre, mens andre forbinder det med tab af kontrol og som psykologisk traumatiserende.

Tidligere randomiserede undersøgelser vedrørende mødres tilfredshed i forhold til tidlig og sen stimulation giver ingen klar konklusion. Man har før haft formodning om, at kvinder foretrak tidlig stimulation, men nyere studier tyder på, at der ikke er nogen forskel på tilfredsheden hos kvinder, der modtog tidlig versus sen stimulation med oxytocin.

Metoderne i denne undersøgelse, der gennemførtes fra 1998- 2004 på to svenske fødesteder, var at inkludere ukomplicerede førstegangsfødende (37+1 – 41+6) med et foster i hovedpræsentation, i spontan fødsel med regelmæssige veer og orificium dilatation på 4-9 cm, med ingen dilatation i 2 timer, eller dilatation mindre end 1 cm på 3 timer. De blev randomiseret til oxytocinstimulation inden for 20 minutter eller afventen i 3 timer. Hvis stående vand, blev der gjort HSP og efter en time blev de randomiseret til de to grupper. 536 kvinder deltog, 284 i tidlig gruppe, 252 i afventende gruppe.

En måned efter fødslen fik deltagerne tilsendt et spørgeskema (Childbirth Experience Questionaire (CEQ))med 22 spørgsmål inden for følgende områder: egen kapacitet (kontrolfølelse, fødselsoplevelse, smerte), professionel støtte (information og jordemoderomsorg), oplevelse af sikkerhed (følelse af sikkerhed, minder fra fødslen), inddragelse i beslutningerne (egen mulighed for at påvirke situationen). Den enkelte kvindes score blev opgjort, ved hjælp af VAS score. Negative oplevelser blev vendt således, at et højt score reflekterede mere positive erfaringer, muligt score fra 1-4.

Undersøgelsen fandt, at der ikke var nogen signifikant forskel mellem de to randomiserede grupper inden for alle fire områder: egen kapacitet, professionel støtte, oplevelse af sikkerhed og inddragelse i beslutningerne. Til gengæld fandt undersøgelsen, at der var forskel mellem kvinderne med ”spontan fødsel”* og ”operativ fødsel”**, idet kvinderne med spontan fødsel scorede signifikant højere inden for egen kapacitet, oplevelse af sikkerhed og inddragelse i beslutningerne.

Own capacity:
Spontan fødsel: Mean = 2,58 (SD=0.53)
Operativ fødsel: Mean = 2,18 (SD=0,66) p < 0,001

Oplevelse af sikkerhed:
Spontan fødsel: Mean = 3,25 (SD=0.56)
Operativ fødsel: Mean = 2,95 (SD=0,56) p =0,001

Inddragelse i beslutningerne:
Spontan fødsel: Mean = 3,62 (SD=0.52)
Operativ fødsel: Mean = 2,26 (SD=0,72) p =0,002

I diskussionsafsnittet fremhæver forfatterne, at tidligere analyser af fødsesloutcome på dette studie viste, at det er muligt at afvente fødsel i yderligere tre timer, når fødslens progression er langsom. Vestimulation blev undgået i 13 % af tilfældene uden risiko for hverken maternelt eller føtalt outcome. Der blev ikke observeret nogen forskel i fødselstraume, blodtab, instrumentelle forløsninger eller behov for neonatal behandling.

Forfatterne konkluderer derfor, at vestimulation ved langsom fremgang ikke synes at give flere fordele end afventende behandling i forhold til kvindernes oplevelser af fødslen en måned efter denne. Man må således forvente, at man med fordel kan afvente vestimulation, når vi tager oxytocinstimulationens risiko for barnet i betragtning.

*ikke instrumentel fødsel

**instrumentel fødsel eller sectio

A randomised controlled trial of early versus delayed oxytocin augmentation to treat primary dysfunctional labour in nulliparous women. K.Hindshaw, S.Simpson, S.Cummings, A.Hildreth, J.Thornton. BJOG. 2008 Sep;115(10):1289-95

I 1999 udførte man sectio på knap 25 % af kvinderne i England og Wales. Blandt 30 % af disse, var indikationen ’failure to progress’. Mange studier havde på det tidspunkt vist, at tidlig brug af oxytocinstimulation kunne reducere behovet for sectio. Alligevel havde flere undersøgelser, hvor man testede oxytocins forebyggende effekt, ikke bekræftet dette. På trods af mangel på evidens er oxytocin stadig udbredt anvendt ved denne indikation. Baggrunden for denne undersøgelse var derfor at undersøge hypotesen, at oxytocin reducerer frekvensen af sectio for kvinder med ineffektive veer.

Undersøgelsen foregik på 12 fødeafdelinger i England mellem januar 1999 og december 2001. Patientinformation om projektet blev udleveret fra jordemodercenteret til alle i gestationsuge 36, hvilket var en betingelse for at deltage i projektet. Deltagerne var lav-risiko gravide til terminen (37+0 – 42+0) med et foster i hovedstilling med ineffektive veer. Ineffektive veer blev defineret som 2 veer på 10 min., og progression <= 2 cm på 4 timer fra en primær dilatation mellem 3 og 6 cm. Randomiseringstidspunkt fremgår af artiklen.

Alle deltagere fik foretaget HSP, hvis hinderne var intakte op til randomiseringen. Kvinder, der blev randomiseret til aktiv management, fik oxytocindrop inden for 20 minutter. Kvinder i den afventende gruppe modtog ikke dummydrop, og undersøgelsen var således ikke blindet for hverken deltagerne eller personalet. Kvinderne i den afventende gruppe ventede i 8 timer, medmindre klinisk indikation var indiceret tidligere. Vaginal exploration blev i begge grupper som udgangspunkt foretaget hver 4. time. Muligheden for smertelindring var ens i de to grupper. Inden for 2 døgn efter fødslen gennemførtes en psykologisk måling der indeholdt forskellige måleskalaer, bl.a. ”Edingburgh Postnatal Depression Scale”.

412 kvinder deltog i undersøgelsen, 208 i den aktive gruppe, 208 i den afventende gruppe. Forfatterne estimerer, at ca. 5.000 kvinder udgjorde den mulige deltagerpopulation for undersøgelsen. Grunden til, at kvinderne ikke deltog, skyldtes: 1) havde ikke modtaget indformation før fødslen, 2) personalet glemte at invitere dem, og 3) forældrene ønskede ikke at deltage.

Tidsmedianen fra randomisering til fødsel var i den aktive gruppe 5 timer, 52 min (IQR 3:52-8:02), og i den afventende gruppe 9 timer, 8 min (IQR 5:06- 13:16), (p<0,0001). Der blev undersøgt for en række maternelle og føtale outcomes, der fandtes kun signifikante forskelle for øget hyperstimulation i den aktive gruppe: OR=2,75 (1,05-7,2), og for større mobilitet (mobil under fødslen i >10 % af tiden) i den afventende gruppe: OR= 0,13 (0,1-0,3). Undersøgelsen viste en ikke signifikant reduktion i instrumentelle forløsninger for gruppen af kvinder, der blev tidligt stimuleret. OR=0,67 (0,4-1,0). Dog sås ingen betydende effekt på frekvensen af sectio på føtal indikation. Der fandtes ingen forskel i forhold til depression mellem de to grupper.