I sidste nummer af Tidsskrift for Jordemødre blev der med baggrund i undersøgelsen ‘A Multicenter Interventional Program to Reduce the Incidence of Anal Sphincter Tears’ sat lighedstegn mellem tilstrækkelig støtte af perinæum og Rigtens manøvre. Hvis man læser undersøgelsen, er det forståeligt, at der bliver trukket en parallel til Ritgens håndgreb, men i praksis brugte jordemødre i studiet det håndgreb, som beskrives herunder.
Vi deltog i efteråret 2010 i et intensivt kursus i Umeå, Sverige (FREJA), hvor der var fokus på forebyggelse og konsekvenser af perineale bristninger. Undervisningen blev forestået af en af ekspertjordemødrene fra det norske interventionsstudie. På et fantom og ved hjælp af en praksisøvelse viste hun, hvordan de norske jordemødre i interventionsstudiet praktiserede håndgrebet i den allersidste del af fødslen. Hun lagde stor vægt på, at dette håndgreb ikke må forveksles med Rigtens manøvre. Og derfor finder vi det vigtigt at tydeliggøre, at der er en væsentlig forskel på Rigtens manøvre og det håndgreb, som de norske jordemødre rent faktisk praktiserede under interventionen.
En flad hånd er ikke nok
For at få en tilstrækkelig støtte af perinæum skal man iflg. det norske studie ikke støtte med flad hånd, hvilket er vores overbevisning, at langt de fleste danske jordemødre praktiserer. Når vi støtter perinæum med flad hånd, opstår der et hulrum mellem hånden og perinealområdet og rectum.
Dette giver ikke den mest optimale støtte af perinæum. For at give en bedre støtte kan vi med blot tre bøjede fingre udfylde dette tomrum. Dette gøres ved at forme hånden som en slags pistol (se tegning 1). Man knytter langfinger, ringfinger og lillefinger ind mod håndfladen. På denne måde udfyldes hulrummet og perinæum får en langt bedre støtte, end det er tilfældet ved støtte med flad hånd. Dette har været ét af argumenterne for at ændre praksis i Norge. Jordemoderen foretager altså ikke en aktiv deflektion af caput med greb om hagen, som ved Ritgens manøvre, men hun anvender alene et fast håndgreb med god kontakt til perinæum.
Praksisøvelse
Med en simpel praksisøvelse kan den enkelte jordemoder få en klar fornemmelse af den øgede støtte af perinæum, som jordemødrene har praktiseret i forbindelse med det norske interventionsstudie. Håndgrebet kan med fordel afprøves på et knæ (tegning 2) for at mærke, hvilken forskel der er mellem støtte med flad hånd, og det håndgreb de norske jordemødre anvender i studiet. På tegning 3 ses håndgrebet anvendt i praksis, sammen med bremsning af caput, som også er en væsentlig del af den forebyggende indsats.
Det er dog vigtigt at være opmærksom på, at knæet med sin hårdhed ikke helt afspejler perinæum og caput. Således kan vi kun opfordre vores kollegaer til at afprøve håndgrebet i praksis. Resultaterne fra det norske interventionsstudie afspejler ikke alene effekten af håndgrebet. Men er netop også en konsekvens af tre andre tiltag: 1. kommunikation, 2. overblik over perinæum i de sidste minutter af fødslen og 3. episiotomi – kun på indikation. Disse tre fokusområder er betydningsfulde på lige fod håndgrebet. Artiklen om det norske studie konkluderer ikke, at det ene og alene er håndgrebet, der nedsætter frekvensen af sphincterrupturer.
Tiltag der opkvalificerer praksis
Med baggrund i vores viden om muligheden for forebyggelse af sphincterrupturer, arrangerede vi flere temadage for jordemødrene på Aalborg Sygehus. Her blev der blandt andet taget afsæt i det norske studie.
Vi fandt det relevant at lægge vægt på, at der ikke er én endegyldig sandhed med henblik på forebyggelse af bristninger. De fire tiltag kommunikation, overblik over og tilstrækkelig støtte af perinæum, og episiotomi – kun på indikation, skal ses i et samspil. Ydermere blev der rettet fokus på risikofaktorer, hjælpemidler, redskaber og føde/hvilestillingens betydning for forebyggelsen af sphincterruptur. Vi lagde vægt på, at jordemødrene fik indgående kendskab til risikofaktorerne, med det formål at kunne identificere, hvornår man bør skærpe sin opmærksomhed omkring forebyggende tiltag. Dette giver omvendt også mulighed for at tilskære den enkelte fødendes fødselssituation, efter hendes ønske, holdt op imod summen eller netop fraværet af risikofaktorer. For at kunne klarlægge om der fandtes særlige risici lokalt på Aalborg Sygehus, vi burde tage højde for, gennemgik vi alle forløb med sphincterruptur i (NIP) perioden 1.9.10-1.9.11. Af denne undersøgelses resultat fremgik det, at langt de fleste sphincterrupterer omhandlede grad 3a og relativt få kategorien grad 4. Desuden fandt vi, ikke overraskende, at vacuumekstraktion, nulliparitet, uregelmæssig hovedstilling, s-drop og fostervægt over 4.000g var disponerende faktorer. Som kritik af undersøgelsen bør nævnes, at man med en retrospektiv dataperiode på et år, behandler en lille kohorte (131 forløb). Således bør de disponerende faktorer alene betragtes som en anvisning af tendenser i praksis, frem for absolutte sandheder.
Temadagene har i allerhøjeste grad skabt frugtbar debat på afdelingen. Debatten har allerede affødt flere konkrete tiltag, som har været medvirkende til at opkvalificere praksis.
