Fødsel med deadline

Fremover opfordres de gravide på amtssygehuset i Gentofte allerede i graviditeten til at tage stilling til, hvordan de vil føde. Valget er en del af en ny fødepolitik på sygehuset. Målet er at imødekomme den enkelte kvindes forventninger og behov.

Vil du føde naturligt — så vidt muligt uden indgreb - og lade det tage den tid, som din krop skal have for at hjælpe barnet til verden? Eller foretrækker du et kontrolleret forløb, hvor medicin sørger for, at fødslen skrider frem efter et fastlagt skema, hvis kroppen ikke selv kan producere effektive veer? Og hvor der bliver tilbudt kejsersnit, hvis ikke du er klar til at føde, når du har været i aktiv fødsel i ti timer?

Sådan lyder i korte træk det valg, som de gravide på amtssygehuset i Gentofte opfordres til at tage stilling til, efter at fødeafdelingen har introduceret en ny fødepolitik. Målet er, at kvindernes ønsker og behov sættes i centrum, og at så mange som muligt føder vaginalt. Filosofien bag tilbuddet om en aktivt ledet fødsel er, at for nogle kvinder, er en god fødsel en fødsel med målbar fremgang og med garanti for en tidsmæssig deadline for forløsningen. For andre handler det mere om at lade fødslen forløbe på fødslens egne præmisser.

Alle fødende tilbydes smertelindring uanset hvilken type fødsel, de vælger. Fra det øjeblik kvinden beder om en epiduralblokade til den er lagt, må der max gå en time, lyder en anden af målsætningerne i den ny fødepolitik.

Flere selvvalgte kejsersnit
Baggrunden for den ny fødepolitik er det voksende antal kvinder, der helt vælger den vaginale fødsel fra til fordel for et planlagt kejsersnit. På landsplan skønnes det, at mellem 2 og 4 procent af alle gravide forløses ved kejsersnit uden, at der er en medicinsk indikation for operationen. Tallene viser, at kvinderne i Gentofte er med til at øge antallet af selvvalgte kejsersnit mere end kvinder fra det øvrige land. I 2005 var 47 procent af de planlagte kejsersnit på Gentofte på mors ønske. En nærliggende forklaring er, at kvinderne i optageområdet er veluddannede, velforberedte og vant til at stille krav - og til at få dem honoreret. Til gengæld svarer fordelingen af første- og flergangsfødende, der foretrækker at føde ved kejsersnit, godt overens med resten af landet. Otte ud af ti selvvalgte kejsersnit på amtssygehuset i Gentofte udføres på kvinder, der har født før.

Kvinderne kan godt finde ud af at vælge
Udsigten til at de gravide — også dem der ikke har erfaringer fra en tidligere fødsel — opfordres til at tage stilling til det tidsmæssige aspekt i den forestående fødsel, kan nok få panderynkerne til at blive til folder på en del jordemødre. Men ikke hos Elisabeth Feder, der som chefjordemoder har været med til at udvikle det ny fødekoncept.

Jordemoderlederen mener godt, at de gravide kan tage stilling til de to fødemåder og ser tilbuddet om aktiv ledet fødsel som et godt supplement til det, fødeafdelingen ellers kan byde på.

- Der skal både være plads til hende, der gerne vil føde uden teknologi og til hende, der føler sig tryg ved en mere overvåget fødsel. Og ja, jeg mener godt, at kvinderne kan tage stilling til det valg allerede i graviditeten. Nu har vi bare endnu et tilbud til at imødekomme kvinderne, for eksempel den paniske nygravide, der kan slappe af i graviditeten, fordi hun føler sig tryg ved løftet om en tidsmæssig ramme om selve fødslen, siger Elisabeth Feder.

Nej til fødekontrakter
Overlæge Nina Palmgren er primus motor i skabelsen af den ny fødepolitik. Hun mener, at jordemødrene med den har bedre mulighed for at imødekomme de gravides ønsker, og lægger, ligesom Elisabeth Feder, stor vægt på, at den enkelte kvinde føler sig tryg ved den forestående fødsel.

Det er overlægens mål, at antallet af kejsersnit og andre indgreb skal sænkes med den ny fødepolitik.

- Mit mål er ikke, at alle fødsler måles i centimeter og timer, men at vi undgår kejsersnit, hvor vaginal forløsning er en mulighed, siger Nina Palmgren. Hun er ikke tilhænger af kontrakter med gravide med særlig angst for fødslen og mener, at fødeafdelingens tilbud skal gives til alle gravide og imødekomme alles behov.

Overlægen understreger, at tilbuddet om aktiv ledet fødsel ikke sker for ad bagdøren at indføre Active Management of Labour (AML), der blandt andet betyder, at der sættes vestimulerende drop, hvis orificium dilaterer sig mindre end en cm. i timen. Vestimulation bruges i forvejen flittigt på fødeafdelingen i Gentofte, som på flertallet af landets øvrige fødesteder. De foreløbige tal fra Sundhedsstyrelsen for 2005 viser, at 59,5 procent af de førstegangsfødende (gr. 1) i Gentofte fik sat et vestimulerende drop.

God organisering giver mulighed for omsorg
I den informationsfolder, som de gravide får udleveret på sygehuset i Gentofte i starten af graviditeten, lægges der vægt på, at den enkelte kvindes ønsker og behov imødekommes. Derfor ”har vi tilpasset vores tilbud således, at du kan vælge mellem en naturlig fødsel og en aktiv ledet fødsel” står der i folderen. Derefter følger en kortfattet beskrivelse af, hvad de to former indebærer og af de smertelindrende muligheder, der er på fødeafdelingen. Pjecen siger ikke noget om, hvorvidt den fødende kan være sikker på at have en jordemoder ved sin side under hele fødslen, som AML-konceptet har vist, er en vigtig faktor for både tilfredshed og fald i indgrebsfrekvens. Ifølge chefjordemoder Elisabeth Feder er den menneskelige opbakning ikke nævnt i pjecen, da afdelingen i forvejen, i de allerfleste tilfælde, kan stille en jordemoder til rådighed i det omfang, kvinden har behov for det.

- Vi har en organisation, som gør, at der kan være en jordemoder hos hver kvinde i fødsel. Og så har vi den fordel på fødegangen, at alt det ambulante arbejde er skilt ud og nu varetages af jordemødre på fødemodtagelsen. Det giver den nødvendige ro til at koncentrere sig om kvinderne i aktiv fødsel, siger Elisabeth Feder.

En ét år gammel brugerundersøgelse blandt kvinder, der havde født på Gentofte Sygehus viser, at 83 procent i høj grad oplevede, at jordemoderen var fysisk til stede under fødslen. Yderligere 13 procent mente, at jordemoderen var til stede på fødestuen i tilfredsstillende grad.

Siden 2002 har fødeafdelingen været fysisk opdelt i et svangreafsnit med fødemodtagelse, hvor de gravide henvender sig, når de mener, at de er i begyndende fødsel. Først når en jordemoder giver grønt lys for, at kvinden er i aktiv fødsel (regelmæssige veer, udslettet collum hos førstegangsfødende, og et orificium på 2-3 centimeter eller derover) sluses den fødende videre til selve fødegangen. De kvinder, der har valgt at føde efter den aktive metode, kan starte nedtællingen til fødslen fra dette tidspunkt.

 
FAKTA
Hvordan går det så?
Efter fødslen bliver kvinderne på et spørgeskema opfordret til at vurdere, om de aftaler de havde indgået blev opfyldt, om de fik den smertelindring de behøvede osv.
Der laves dagligt audit på alle partogrammer (føres ved alle aktivt ledede fødsler). Hvis partogrammet afviger fra standarden inddrages den pågældende jordemoder med henblik på en udredning af årsagerne til variationen.

Active Management of Labor (AML)
AML blev udviklet i Dublin i 60’erne for at reducere de negative aspekter af langvarige fødsler hos førstegangsfødende.

Ingredienserne i det irske fødselskoncept er: Fødselsforberedelse, strikt definition om hvorvidt kvinden er i fødsel, brug af partogram, fødselshjælper tilstede konstant under fødslen, rutinemæssig amniotomi, vestimulation ved dilatation under en centimeter i timen, scalp-pH ved abnorm fosterhjertelyd. Fagfolk diskuterer løbende, om AML medfører et fald i indgrebsfrekvens, om fødslens længde påvirkes og om kvinderne er mere eller mindre tilfredse med forløbene.

Randomiserede undersøgelser viser, at kontinuerlig tilstedeværelse af støtteperson giver kortere fødselsvarighed, mindre analgetikaforbrug, lavere anvendelse af epidural analgesi, lavere frekvens af instrumentel forløsning samt færre børn med lav Apgar efter 5 minutter.

Hvornår er en fødsel for lang?
Definitionen af normal fremgang i fødslen er forskellig i de obstetriske lærebøger. I følge Propedeutisk obstetrikk(1) er der normal fremgang, når orificium som minimum dilaterer sig 1 cm. i timen. I Falck Larsens ’Klinisk obstetrik’ kan der gå op til to timer for hver centimeter. ”I daglig klinik har dette ingen praktisk betydning, idet man ser mere på den samlede situation” skriver Falck Larsen(2). Ifølge Sandbjerg guidelines taler man om dystoci, når dilatationen er mindre ned ½ cm. i timen. Active Managament of Labour kræver minimum en cm’s dilatation i timen — ellers skal veerne stimuleres(3). Alle eksempler er med udgangspunkt i den aktive del af fødslen.

Ovenstående eksempler og litteraturen i øvrigt giver ikke tungtvejende dokumentation for en sundhedsfremmende gevinst ved at tilstræbe en nærmere defineret dilatationshastighed.

Flere undersøgelser viser, at oplevelsen af en meget lang fødsel ofte efterlader kvinden med en dårlig fødselsoplevelse(4, 5). Undersøgelser viser desuden, at flere faktorer spiller ind i på, hvordan kvinden oplever fødslen. Et antropologisk feltstudie fra 2005(6) viser, at oplevelsen af en god fødsel blandt andet afhænger af, om kvinden føler, at hun bliver hørt og respekteret af fødselshjælperen, og at hun hele tiden er orienteret om ændringer i forløbet i forhold til det forventede. Studiet viste desuden, at en god fødsel ikke afhænger af, at parrets forventninger indfris, og at en god fødsel ikke nødvendigvis er en let fødsel.

Referencer
1. Propedeutisk Obstetrikk. Bjøro K. Molne K. Universitetsforlaget.
2. Klinisk Obstetrik. Falck Larsen J. Schmidt T. Munksgaard.
3.www.dsog.dk
4. Some Swedish women’s experiences of prolonged labour. Nystedt A, Hogb erg U, Lundman B. Department of Nursing, Umea University, S-901 87 Umea, Sweden; Obstetrics and Gynaecology, Department of Clinical Science, Umea University, Umea, Sweden.
5. The negative birth experience of prolonged labour: a case-referent study. Nystedt A, Hogberg U, Lundman B. Department of Nursing, Umea University, Umea, Sweden. astrid.nystedt@remove-this.nurs.umu.remove-this.se
6. Den gode fødsel. En antropologisk analyse af fødselsfortællinger anno 2004. Anne Mette Holme Bertelsen og Camilla Gohr.Hvad mener jordemødrene? Tidsskrift for Jordemødre ville gerne have interviewet jordemødre fra Amtssygehuset i Gentofte om deres syn på afdelingens ny fødepolitik, men ingen af de jordemødre, tidsskriftet har haft kontakt med, ønskede at udtale sig.
Vi ville gerne have spurgt jordemødre om, hvordan de ser på den skriftlige information, de gravide får om henholdsvis aktiv og naturlig fødsel. Om de mener, at der er tid til mundtligt at supplere informationen over for den enkelte kvinde med udgangspunkt i netop hendes situation? Om hvilke signaler jordemødrene mener, man sender, når man bruger begrebet ”naturlig fødsel”, der ”forløber på dens egne præmisser” (citat fra informationsfolderen) sat over for aktiv fødsel, der ”indebærer et kontrolleret forløb, hvor det garanteres, at fødslen fra det øjeblik du er i fødsel, skrider fremad…” (citat fra informationsfolderen)? Om de mener, at de gravide, særlig dem, der venter deres første barn, tør vælge at føde naturligt, når det fremstår som en kontrast til at have kontrol? Om jordemødrene mener, at et løfte om en aktiv fødsel kan være et godt tilbud til nogle grupper af kvinder? Om hvordan man på fødeafdelingen varetager omsorgen for kvinderne i den latente fase, som ofte er den fase, der opleves af kvinderne som lang og udmarvende? Om hvilke faglige retningslinjer, der ligger for denne periode og hvordan kvinderne forberedes til den?
Vi ville også gerne have spurgt jordemødrene om det ny tilbud om ”aktiv fødsel” adskiller sig væsentligt fra den måde fødsler i forvejen ledes på, på fødeafdelingen i Gentofte. Og om det er en målsætning at nedsætte det samlede forbrug af vestimulation på afdelingen?