Fagligt indstik: Vesvækkelse hos førstegangsfødende

Hvor hyppigt stilles diagnosen dystoci hos førstegangsfødende? Hvordan går fødslerne? Og er der obstetriske og kliniske risikoindikatorer for vesvækkelse?

Introduktion
Vesvækkelse (dystoci) er den mest almindelige komplikation hos førstegangsfødende. Diagnosen bruges som baggrund for vestimulation, der er det hyppigste indgreb under fødslen hos førstegangsfødende. I 2008 blev der i Danmark stimuleret veer hos 45.8% af alle førstegangsfødende, der gik spontant i fødsel til termin med ét barn i hovedstilling. Det er en gruppe fødende, der ikke har indikation for igangsættelse eller elektivt sectio, og hvor man kunne forvente, at fødslen hos langt størsteparten kunne forløbe uden komplikationer. Imidlertid gribes der ind i forløbet hos næsten halvdelen af disse kvinder.

Behandlingen er oftest i.v. infusion af det meget potente stof Syntocinon, som er det præparat, der er involveret i flest utilsigtede hændelser i obstetrikken i USA. For nylig blev Syntocinon anført på den amerikanske organisation Institute for Safe Medication Practices’ liste over præparater, man skal være særligt varsom med anvendelsen af. Også i Norden ses, at fødselsforløb, hvor Syntocinon har været involveret, påkalder sig opmærksomhed. En svensk opgørelse over fejlbehandling viste, at der i 71% af tilfældene i en 15-årig periode vartale om uforsigtig brug af Syntocinon. På baggrund af en gennemgang af kritisable fødselsforløb indskærpede Sundhedsstyrelsen i 2005 i Tidsskrift for Jordemødre betydningen af forsigtighed og nøje overvågning under vestimulation.

De bagvedliggende årsager til dystoci og/eller selve vestimulationen har sammenhæng med andre obstetriske interventioner. Fx anslås det, at 50-60% af alle kejsersnit i USA gennemføres på indikationen ”dystoci under aktuelle fødsel” eller ”tidligere kejsersnit på indikationen vesvækkelse”. Men årsager til vesvækkelse er kun sparsomt belyst.

Man kender ikke ”den sande” hyppighed af vesvækkelse, bl.a. fordi der i den videnskabelige litteratur ikke er konsensus om den normale fødsels varighed og derved heller ikke om kriterier for langvarig fødsel/dystoci. Der er ikke stærk evidens for, hvor langvarig fødslens første stadie skal være før, den nærmer sig en kritisk grænse for den fødende kvinde og/ eller det ufødte barn. Klinisk praksis vedr. håndtering af fødslens varighed er derfor heller ikke, i det omfang man kunne ønske, videnskabeligt baseret.

Såvel fra et klinisk perspektiv som fra et folkesundhedsperspektiv er det vigtigt at studere sygdommen vesvækkelse med henblik på, om den er mulig at forebygge. Formålet med denne undersøgelse var at beskrive hyppigheden af dystoci, baseret på et sæt eksplicitte kriterier, at beskrive maternelle og føtale udkomme efter fødsler med vesvækkelse og vestimulation, samt undersøge mulige sammenhænge mellem dystoci og nogle obstetriske og kliniske forhold.

Metode
Data stammer fra VeProjektet, en populationsbaseret multicenter undersøgelse med deltagelse af førstegangsfødende fra ni danske fødeafdelinger: Ålborg, Randers, Esbjerg, Haderslev, Svendborg, Glostrup, Frederiksberg, Hvidovre og Rigshospitalet. I alt 6.356 kvinder blev fortløbende inviteret til at deltage i perioden 1. maj 2004 til 31. juli 2005. Inklusionskriterier i graviditetsuge 33 var: Førstegangsfødende uden planlagt igangsættelse eller kejsersnit, enkeltfold graviditet, dansktalende og > 18 år. Ved indlæggelse til fødslen blev kvinden ekskluderet, hvis hun ikke var til termin, ikke var i spontan fødsel eller hvis hun havde foster i underkropstilling. Kvinderne blev fulgt fra graviditetsuge 37 til 2 uger efter fødslen. Data blev indhentet gennem spørgeskemaer udfyldt af kvinderne i graviditetsuge 37 og op til 2 uger efter fødslen og gennem omfattende registreringsark, som blev udfyldt af jordemødrene i forbindelse med fødslen.



Kriterierne i Tabel 1 var gældende for diagnosen vesvækkelse og accepteret af de deltagende afdelinger. Kriterierne er i overensstemmelse med DSOG’s kriterier for dystoci bortset fra kriteriet om, at nedtrængningsfasen kunne vare op til 3 timer, hvis der blev anvendt epiduralanalgesi. Dette kriterium er i overensstemmelse med guideline vedr. dystoci fra den amerikanske sammenslutning af obstetrikere.

Analyserne i denne artikel er baseret på 2.810 fødselsforløb, hvorfra vi havde oplysninger indenfor de områder, der skulle undersøges. Forud for analyserne blev relevante variable opdelt i kategorier og vi gennemførte kvalitetskontrol af data for at sikre, at kun kvinder, der rent faktisk opfyldte kriterierne for vesvækkelse, indgik i analyserne. Vi sikrede ligeledes, at kun kvinder, der havde fået epiduralanalgesi før diagnosen dystoci blev stillet, indgik i analyserne af mulig sammenhæng mellem epiduralanalgesi og dystoci. Vi valgte variable til analyse ud fra det sparsomme, der er beskrevet i litteraturen om risikofaktorer for vesvækkelse, suppleret med egne hypoteser.

Vi anvendte beskrivende statistik med angivelse af 95% sikkerhedsgrænser (CI) for %-fordelingerne. Sikkerhedsgrænserne angiver det område indenfor hvilket, ”den sande” værdi vil ligge i en stor population, der ser ud som den stikprøve, der er analyseret. Vi anvendte logistisk regressionsanalyse med henblik på at opnå estimater for risikoen for vesvækkelse, beskrevet som Odds Ratio (OR).I analyserne kontrollerede vi for forhold, der i sig selv kunne have indflydelse på vesvækkelse eller på den potentielle risikofaktor, som analysen drejede sig om. Også for risikoestimaterne blev 95% sikkerhedsgrænser udregnet. Vi brugte statistikprogrammet SPSS til analyserne.

Kvinderne gav skriftligt tilsagn om at deltage i undersøgelsen, og vi fik tilladelse fra Registertilsynet til at etablere databasen.

Resultater og diskussion af resultater
Hyppighed af vesvækkelse
I 1.038 fødselsforløb var kriterierne for vesvækkelse opfyldt og 99% af disse fik vestimulation. Den overordnede hyppighed af vesvækkelse var således 37.0%. Blandt de, der fik stillet diagnosen vesvækkelse, blev den stillet i fødslens 2. stadie hos 61%. At så mange som 37% af en gruppe ”normale” førstegangsfødende diagnosticeres til at have noget i vejen med veerne, giver stof til eftertanke og man kan derfor overveje, om det kan være kriterierne, der er noget i vejen med. En diskussion af kriterier for vesvækkelse er på sin plads også i lyset af, at der er svag videnskabelig basis for at udtale sig om den normale fødsels varighed, og at negative konsekvenser af langvarig fødsel er relateret til fødselsvarigheder, der ligger en hel del ud over de tidsrammer, der var gældende i kriterierne (Tabel 1). Man skal dog huske, at en hvilken som helst tidsmæssig grænse for den normale fødsels varighed, vil være baseret på en arbitrær beslutning og vil med stor sandsynlighed omfatte såvel patologiske som ikke patologiske forløb, da varighed af normal og unormal fødsel vil lappe ind over hinanden.

Tabel 2 er en beskrivende tabel, der viser fordelingen af dystoci i relation til karakteristika hos kvinderne samt fordeling på fødslens 1. og 2. stadie. For overskuelighedens skyld er sikkerhedsgrænserne kun angivet i kolonnen med de samlede vesvækkelses-andele. Vi fandt, at vesvækkelse blandt kvinder under 25 år var statistisk signifikant sjældnere end i øvrige aldersgrupper og en trendanalyse på ikke-grupperet alder viste, at risikoen for vesvækkelse steg statistisk signifikant med alderen. Teorier om en aldersrelateret nedbrydning af myometriecellerne kan måske forklare dette. Der ses tillige andre obstetriske komplikationer relateret til stigende maternel alder. Andre studier har dog vist, at de høje niveauer af indgreb (fx kejsersnit) ikke kan forklares udelukkende ved kvindens alder, men at andre mulige årsager må overvejes.

Dystoci sås hyppigere hos kvinder, der var lavere end 160 cm, men antallet af kvinder med denne højde var så lavt, at man ikke kan udlede, om der er statistisk signifikant forskel til gruppen >160 cm. Andre forskere har beskrevet tilsvarende, men kriterierne for dystoci i forskellige studier har varieret, så sammenligninger kan ikke gøres med sikkerhed.

Vesvækkelse sås hyppigere hos overvægtige kvinder. Der er tillige beskrevet mange andre komplikationer ved overvægt i relation til graviditet og fødsel, bl.a. af jordemoder, ph.d. Ellen Nøhr her i tidsskriftet i maj 2009, og det er yderst relevant at have dette med i overvejelserne, også når den overvægtige kvindes fødselsforløb overvåges.

Fødselsmåde og fødselsudkomme
Vi fandt, at kvinder med dystoci havde flere instrumentelle forløsninger og kejsersnit, oftere tykt grønt fostervand og post partum blødning > 500 ml. Disse fund er statistisk signifikante. Børn født af mødre med vesvækkelse havde statistisk signifikant lavere Apgar score efter 1 minut, men ikke efter 5 minutter. Vi kan på baggrund af dette studie ikke udtale os om, hvorvidt disse fund af negative fødselsudkomme er relateret til årsagen til vesvækkelse, til selve vestimulationen eller måske til helt andre faktorer. Andre forskere har også diskuteret sidstnævnte, og kriterier for at gribe ind i den spontant forløbende fødsel er relevante at diskutere, bl.a. i lyset af at dystoci behandles med Syntocinon, der indebærer en risiko for overstimulation. Man taler om begrebet iatrogen faktor, som henfører til, at noget negativt sker som resultat af en læges (eller jordemoders) aktivitet, holdning eller behandling. Begrebet bruges specielt om komplikationer ved en behandling. Det diskuteres i flere videnskabelige artikler og tillige i internationalt anerkendte obstetriske lærebøger, at denne faktor må tages med i betragtning, når man ikke kan finde plausible sammenhænge mellem indgreb og udkomme på trods af relevante statistiske analyser.

Risiko for vesvækkelse
Kvinder, der fødte børn > 4.000 gr., havde godt 30% øget risiko for vesvækkelse, når man kontrollerede for en række faktorer med mulig indflydelse på vesvækkelse. Disse er beskrevet i fodnoten til tabel 3. Forklaringen på øget risiko kan være den enkle, at et stort barn er længere tid om at rotere og trænge ned gennem bækkenet og klinisk jordemoderfagligt kan det betyde at kvinder med stort fosterskøn måske i højere grad skal hjælpes tilrette med stillinger og bevægelse, der fremmer nedtrængningen. Hvis kvinden blev indlagt med en dilatation af orificium på > 3cm, havde hun ca. 60% øget risiko for vesvækkelse, hvis man tog højde for faktorerne i fodnoten i Tabel 3.

Den øgede risiko kan hænge sammen med, at kvinder, der henvender sig tidligt i fødselsforløbet, måske har særligt smertefulde veer eller måske er særligt ængstelige og at disse forhold i sig selv kan have betydning for vesvækkelse.

Tabel 3 viser risikoestimater for dystoci. En OR på > 1 angiver en øget risiko i forhold til den tilstand, der sammenlignes med. Denne ses i tabellen som den tilstand, der har værdien 1 (ref.).

Dårlig kontakt mellem barnets hoved og orificium ved indlæggelsen var den faktor, der viste størst sammenhæng med dystoci senere i fødslen. De øvrige faktorer, der blev undersøgt ved vaginaleksploration var: orificiums dilatation og konsistens samt tykkelsen af nedre segment. Risikoen var øget med godt 80% ved dårlig kontakt overfor god kontakt. Andre forskere har også fundet dette og tillige, at der var øget risiko for kejsersnit hos kvinder med dårlig kontakt mellem caput og orificium ved indlæggelsen. En gruppe engelske forskere foreslår, at kontakt mellem caput og orificium er en bedre prædiktor for, hvorledes orificiums dilatation kommer til at forløbe end intrauterint tryk og tillige en bedre prædiktor for fødselsmåde end forløbet af dilatationen i sig selv.

Epiduralanalgesi havde den stærkeste sammenhæng med vesvækkelse blandt de faktorer, vi undersøgte. Risikoen var øget omkring 5½ gange efter, at vi havde justeret for forhold, der i sig selv kunne have indflydelse på dystoci, Tabel 3. I alt 71.2 % af de kvinder, der blev behandlet med epiduralanalgesi, blev diagnosticeret med vesvækkelse. En tilsvarende stærk sammenhæng er beskrevet af andre forskere. Særligt interessant er et svensk studie, hvor man har undersøgt fødselsforløbet ved 58.598 spontant indsættende fødsler, hvor fødslens samlede varighed var mindre end 12 timer. Blandt disse kvinder øgedes behovet for vestimulation 4-5 gange, hvis der var anlagt epiduralanalgesi. Men den videnskabelige litteratur er ikke konsistent. Man har dog fundet lavere plasma koncentrationer af oxytocin hos kvinder med epiduralanalgesi, og dette kan være en del af forklaringen på svagere veer. Angst for fødslen kan forlænge fødslen og i en svensk undersøgelse fandt man, at kvinder, der fik epiduralanalgesi, havde oplevet mere angst (men ikke mere smerte) før anlæggelsen af epiduralanalgesien end kvinder uden denne. En form for bagvendt årsagssammenhæng kan godt være på spil i den sammenhæng, vi fandt. Hvis angst for smerter eller behov for smertelindring indgår i de kliniske forstadier til vesvækkelse, kan epiduralanalgesi blive en del af den mekanisme, der leder til dystoci.

Styrker og svagheder ved undersøgelsen
Det lykkedes ikke at invitere alle potentielle deltagere og vi ved derfor ikke, om de, der ikke kom med i undersøgelsen, ville have medvirket til, at resultaterne blev anderledes. Vi tror det dog ikke, da de manglende inklusioner i undersøgelsen primært var i begyndelsen af dataindsamlingen. Der er ikke grund til at tro, at jordemødrene selekterede kvinder med lav eller høj risiko for vesvækkelse, da kendskabet til risikofaktorer for vesvækkelse er så sparsomt, især 6-8 uger før fødslen, hvor invitationerne skulle gives.

Evaluering af kontakt mellem caput og orificium var baseret på subjektive fund hos den enkelte jordemoder og man ved, at der er intra- og interpersonelle forskelle i disse vurderinger. Af etiske og praktiske grunde ønskede vi ikke, at der skulle dobbelt-eksploreres for at øge sikkerheden af fundene fra vaginaleksplorationerne. Vi anbefaler dog, at fremtidige undersøgelser bruger forskellige metoder til at vurdere disse forhold, fx elektronisk måling.

Undersøgelsen har også væsentlige styrker. Når man vælger et kohorte design som dette, hvor en gruppe kvinder er fulgt fra graviditetsuge 37 til et par uger efter fødslen, blev langt de fleste oplysninger, der kunne have betydning for vesvækkelse, indhentet prospektivt, dvs. før fødslen og evt. vesvækkelse. Dette øger chancen for, at hverken kvinden eller jordemoderen er farvet af, hvordan fødslen rent faktisk forløb, da de udfyldte spørgeskemaer og visse af registreringsarkene. Vi var tillige i stand til at studere fødselsforløb hos kvinder med og uden vesvækkelse i det samme tidsforløb og undgik derfor, at ændringer i klinisk kultur over tid kunne spille en rolle. Undersøgelsen var baseret på strikte kriterier for diagnosen vesvækkelse, og der var tæt opfølgning under dataindsamlingen af lokale kontaktpersoner på de ni fødesteder.

Konklusion og behov for yderligere forskning
At der skulle være noget i vejen med veerne hos 37% af denne selekterede gruppe af førstegangsfødende med forventet ukompliceret fødsel, var noget højere end forventet og giver anledning til overvejelser om korrektheden af kriterierne for dystoci. Der mangler viden om den normale fødsels varighed hos førstegangsfødende. Det er nødvendigt, at dette undersøges for at kunne differentiere mellem normal og forlænget fødsel, herunder differentiere mellem fødselslængden for førstegangsfødende med forskellige karakteristika.

Der sås negative maternelle og neonatale udkomme efter fødsel med dystoci og vestimulation. Disse kan være relateret til vesvækkelsens årsag, men kan også være relateret til vestimulationen i sig selv og dette spørgsmål kræver yderligere forskning.

Vores fund vedr. betydningen af kontakt mellem caput og orificium ved indlæggelse til fødsel, kan få betydende kliniske konsekvenser og bør ligeledes undersøges nærmere med henblik på den prædiktive værdi af dette fund.

Den observerede sammenhæng mellem epiduralanalgesi og forøget risiko for vesvækkelse er interessant og har måske en kausal forklaring, der bør undersøges nærmere.

Derfor bør det overvejes, om der kan etableres individuelt tilpassede kriterier for, hvornår der skal tilbydes vestimulation. Alle fødende behandles pt. ud fra samme sæt kriterier for vesvækkelse og påbegyndelse af vestimulation. På baggrund af vores resultater anbefales det at etablere projekter, der undersøger hypoteser om, hvordan det går, hvis der gives andre tidsrammer for, hvornår vestimulation bør tilbydes hos overvægtige eller ældre førstegangsfødende, hos kvinder med epiduralanalgesi, kvinder der kommer ind på fødegangen med dårlig kontakt mellem caput og orificim eller et fosterskøn på > 4000 gr., da man ved, at fødslen hos disse kvinder oftere er længere. Spørgsmålet er, om disse kvinder skal tilbydes vestimulation tidligere eller senere end kvinder uden disse karakteristika. Denne undersøgelse kan ikke give svar på spørgsmålet, men ovenstående hypoteser bør undersøges snarest i lyset af, at vestimulation er det hyppigste indgreb i fødsler, der for langt størsteparten kunne forventes at forløbe uden komplikationer.

Tak
Tak til alle de kvinder, der tog sig tid at udfylde spørgeskemaerne og til jordemødre, sygehjælpere/social- og sundhedsassistenter samt sekretærer, der sørgede for at inklusionen og dataindsamlingen fungerede på de ni fødeafdelinger. En særlig stor tak til kontaktpersonerne.

Artikler
Artiklen er baseret på to artikler, som indgik i Hanne Kjærgaards ph.d. arbejde, the Danish Dystocia Study, på dansk kaldet VeProjektet. De videnskabelige referencer kan ses i de to artikler, som kan hentes via søgedatabasen PubMed:

Kjærgaard H, Olsen J, Ottesen B, Dykes A-K Incidence and outcomes of dystocia in the active phase of labour in term nulliparous women with spontaneous labour onset. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88:4,402-407
Kjærgaard H, Olsen J, Ottesen B, Nyberg P, Dykes A-K. Obstetric risk indicators for labour dystocia in nulliparous women: a multi centre cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2008 Oct 6;8(1):45. doi:10.1186/1471-2393-8-45

En tredje artikel fra afhandlingen er under trykning. Den vil blive publiceret i løbet af efteråret og kan herefter også hentes via PubMed:
Kjærgaard H, Dykes A-K, Ottesen B, Olsen J. Risk indicators for dystocia in low-risk nulliparous women: A study on life style and anthropometrical factors. J Obstet Gynaecol 2009;

Afhandlingens fjerde artikel om kvinders oplevelse af fødsel med vesvækkelse har været trykt i en forkortet udgave i Tidsskrift for Jordemødre nr. 3 2008.

Dataindsamling og videre forskning
Mere end 400 jordemødre, nogle sygehjælpere/social- og sundhedsassistenter og sekretærer bidrog til dataindsamlingen til VeProjektet og muliggjorde den database, der blev opbygget under Hanne Kjærgaards ph.d. arbejde. På hjemmesiden www.veprojekt.dk kan man læse mere om projektet.

En række andre artikler, baseret på data fra VeProjektet er undervejs, bl.a.:

  •  om sammenhæng mellem epiduralblokade og fødselsmåde
  • om erfaringer med udsættelse for vold og sammenhæng mellem vold og angst for fødslen
  • om forekomsten af fysisk aktivitet før og under graviditeten og kvindernes oplevelser af, hvad der har indflydelse på fysisk aktivitetsniveau i graviditeten
  • om hvordan fødslerne gik hos de kvinder, der fik vestimulation uden at opfylde kriterierne for vesvækkelse

Inspiration til videre diskussion

  • Hvor hyppigt stimuleres veer på jeres fødested hos førstegangsfødende, der er til termin og spontanti fødsel? Og hvordan ser dette ud i forhold til landsgennemsnittet (ca. 46%)?
  • Er der forskel i jordemodergruppen på, hvor hyppigt I stimulerer veer hos denne type førstegangsfødende?Hvis ja, hvad skyldes det?
  • Er der en velunderbygget faglig retningslinje vedr. vesvækkelse/vestimulation på jeres fødested og følges den? Hvis nej, hvorfor ikke?
  • Hvordan findes balancen mellem på den ene side at lindre kvinden for utålelige smerter eller for langvarigfødsel og på den anden side at undgå indgreb, der måske ikke er nødvendige?

Hanne Kjærgaard har en doktorgrad fra Lunds Universitet, hvor hun i december 2007 disputerede med en afhandling om vesvækkelse hos førstegangsfødende. I perioden 1993 til 2009 var hun jordemoderfaglig sagkyndig i Sundhedsstyrelsen. Siden 1. januar 2008 har Hanne Kjærgaard været ansat ved Rigshospitalets Juliane Marie Center som forskende jordemoder, hvor hun blandt andet er med til at stimulere og koordinere forskningsaktiviteterne blandt jordemødre, sygeplejersker, bioanalytikere og andre med en mellemlang videregående uddannelse.
Hanne Kjærgaard er desuden ekstern lektor ved cand.scient.san. studiet ved Københavns Universitet og vejleder for tre ph.d.-studerende.
Hanne Kjærgaard træffes på hanne.kjaergaard@remove-this.rh.regionh.remove-this.dk