Baggrund
Fostret arver gener fra moderen og fra faderen. Det gælder også for de gener, der koder for blodtyper. Herved kan fostret have blodtyper, som er fremmede for moderen. Hvis der sker en blødning fra foster til mor, udsættes den gravide for de fremmede blodtyper. I nogle tilfælde danner hun antistoffer mod fostrets blodtyper. Hyppigst ses dannelse af antistoffer mod blodtypen RhD (”rhesus”). Det kan ske, når en RhD negativ gravid bærer et RhD positivt foster. Anti-RhD er et af de klinisk mest betydende blodtypeantistoffer. Antistofferne kan passere fra moderen til fostret. I fostret kan antistofferne starte en destruktion af fostrets blodlegemer. Resultatet er anæmi og produktion af bilirubin hos fostret. I alvorlige tilfælde ses tillige hydrops med ascites og hydrothorax.
Udviklingen af antistoffer mod RhD kan forebygges. Det har vi gjort i Danmark siden 1969 med den såkaldte Rh profylakse.
Postnatal Rh profylakse
Med den hidtidige Rh profylakse har alle børn af RhD negative mødre fået bestemt deres RhD type umiddelbart efter fødslen. Hvis barnet er RhD positivt gives moderen 300 mikrogram anti-D intramuskulært indenfor 72 timer efter fødslen – medmindre moderen allerede selv har dannet anti-D (er immuniseret).
Effekten af postnatal Rh profylakse
En hollandsk undersøgelse har fundet, at den postnatale profylakse har reduceret forekomsten af ny-immuniserede RhD negative gravide fra 3,5 % per graviditet med et RhD positivt foster til 0,67 % (Koelewijn et 2008). Der resterer altså en gruppe af kvinder, der alligevel bliver immuniserede – trods korrekt givet postnatal profylakse.
Forbedringsmuligheder
Det har været kendt, at man yderligere kan reducere forekomsten af immuniseringer ved at supplere med profylakse allerede i sidste trimester – såkaldt antenatal profylakse.
Den hollandske undersøgelse har undersøgt effekten af kombineret antenatal og postnatal profylakse i 3 års rutinepraksis omfattende totalt 600.000 fødsler af alle blodtyper. Undersøgelsen fandt, at risikoen for RhD immunisering er 0,31 % efter kombineret profylakse (igen: ved en graviditet hos en RhD negativ moder med et RhD positivt foster) svarende til, at den antenatale profylakse giver en halvering af risikoen for immuniseringer. Det passede med, at forekomsten af alvorlig hæmolytisk sygdom hos fostre og nyfødte også blev halveret.
Antenatal profylakse
Antenatal profylakse praktiseres i udlandet i flere udformninger. Det gennemgående træk er, at de RhD negative gravide omkring uge 28 (29, 30) får 200 eller 300 mikrogram anti-D intramuskulært. I UK har man haft en lidt mere kompliceret praksis, idet der i uge 28 bliver givet 100 mikrogram og igen i uge 34, 100 mikrogram. I Canada har tillige været undersøgt effekten af 300 mikrogram både i uge 28 og i uge 34.
Der er enighed om, at en dosis på 200 til 300 mikrogram anti-D i uge 28-30 er det nemmeste og giver fuld forbyggende effekt.
I andre lande har man valgt at behandle alle RhDnegative gravide med anti-D, uanset at omkring 40 % af disse kvinder venter et RhD-negativt barn, hvor der ikke er en reel risiko for immunisering.
Sikkerheden af antenatal profylakse
Teoretisk set kunne man være bekymret for at behandle gravide med anti-D. Det er jo netop det antistof, der er farligt, og som man forsøger at holde væk fra fostret. Sikkerheden er i flere studier fundet at være i orden. Det tilførte anti-D giver moderen en ganske lav titer. Fra immuniserede gravide vides, at en lav anti-D titer ikke giver hæmolytisk sygdom. Man kan vise, at der kommer en lille mængde antistof over i fostret,og at nogle få procent af fostrene bliver DAT positive, også kaldet Coombs positive, svarende til, at der sidder anti-D antistof på fostrets blodlegemer.
De problemer, der knytter sig til den antenatale brug af anti-D, er de samme som kendes fra den postnatale brug af anti-D, herunder overfølsomhed og risiko for overførsel af smitte. For begge risici gælder, at de er ekstremt sjældne. Hvor man giver anti-D skal der være nødvendigt udstyr og medikamenter til behandling af anafylaksi. Se den lokale vejledning for anafylaksi.
De nye danske anbefalinger for svangreomsorg
I 2009 udkom Sundhedsstyrelsens nye anbefalinger for svangreomsorg.
De danske anbefalinger er med virkning fra 1. januar 2010, at man bør give både antenatal og postnatal profylakse. De danske retningslinjer er enestående derved, at de omfatter en bestemmelse af det ufødte barns RhD type. Denne nye teknik bygger på at man i en blodprøve fra den RhD negative kvinde kan påvise RhD positivt DNA, såfremt fosteret er RhD positivt.
Standardprocedure
Fostrets RhD type forudsiges ved en analyse på den gravides blod. Prøven (6 mL EDTA blod) tages af den praktiserende læge i graviditetsuge 25 og resultatet vil foreligge, når den gravide kommer i jordemoderkonsultation i uge 29.
I uge 29 gives 250 eller 300 mikrogram anti-D intra-muskulært til den RhD negative moder, hvis hun har et RhD positivt foster.
Straks efter fødslen gives igen 250 eller 300 mikrogram anti-D intramuskulært, idet man ikke behøver afvente en bestemmelse af barnets RhD-type (der jo allerede er bestemt i graviditeten). Det er dog planen, at man i de første 2 år vil tage en bekræftende blodprøve fra navlesnoren for at sikre at der ikke overses RhD positive fostre (fig. 1).
Forebyggelse ved mistanke om blødning
Der kan opstå situationer under graviditeten, hvor der skønnes at være særlig risiko for, at der er sket en føtomaternel blødning, og hvor der med fordel kan gives forebyggende anti-D. Svarende til den sandsynlige mængde fosterblod, der kan bløde over i moderen, afpasses dosis efter gestationsalder således, at før uge 9 gives slet ikke anti-D, indtil uge 20 gives 125 mikrogram anti-D, og fra uge 20 gives standard dosis 250 til 300 mikrogram anti-D (fig. 2).
Indikation gentagen anti-D
Hvis der er givet anti-D tidligere i graviditeten, og det igen er indiceret at give anti-D, kan man som en tommelfingerregel sige, at hvis der er givet anti-D indenfor de sidste 6 uger skal der ikke gives igen. Det tidligere givne anti-D vil dække i 6 uger. Ligeledes gælder, at der ikke skal gives mere end to gange 300 mikrogram anti-D i løbet af en graviditet. Sammenlagt med den postnatale profylakse bliver det til et maksimum på tre fulde doser for en graviditet.
Undersøgelse ved mistanke om blødning
Ved mistanke om blødning fra foster til moder kan moderens blod undersøges for forekomst af føtale blodlegemer, såkaldt føtomaternel blødning. Samtidig kan blødningens størrelse bestemmes, således at anti-D kan doseres efter blødningens størrelse. Der kræves en EDTA blodprøve på >3 ml blod fra moderen.
Hvis der er gået over 72 timer
Såfremt postnatal profylakse af en eller anden grund ikke er blevet givet indenfor 72 timer efter fødslen, må man straks give anti-D. Dette gælder op til 15 dage efter fødslen, hvor der kan være en forebyggende effekt.
Rh forebyggelse til gravide som allerede er immuniserede med anti-D
Tilført anti-D ændrer ikke på forekomsten eller produktionen af antistof hos allerede RhD-immuniserede kvinder. Det er spild at give anti-D til gravide, som selv laver anti-D. Der er således kun indikation for Rh forebyggelse til gravide, der ikke har anti-D antistoffer.
Referencer
Anbefalinger for svangreomsorgen. Sundhedsstyrelsen, 2009. 1. udgave, 1. oplag, 2009. www.sst.dk/publ/Publ2009/CFF/gravide/Svangreomsorgen.pdf
Koelewijn JM, de Haas M, Vrijkotte TG, Bonsel GJ, van der Schoot CE. One single dose of 200 microg of antenatal RhIG halves the risk of anti- D immunization and hemolytic disease of the fetus and newborn in the next pregnancy. Transfusion, 2008; 48:1721-9.
T. G. Hirose og D. A. Mays. The safety of RhIG in the prevention of haemolytic disease of the Newborn. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2007; 27: 545 — 557
