Fagligt indstik: Sundhedsstyrelsens anbefalinger 2009

De længe ventede ’anbefalinger for svangreomsorgen’ er på gaden og findes på www.sundhedsstyrelsen.dk. Denne artikel vil i et jordemoderperspektiv, i store træk, gennemgå de ændringer, der er lavet i forhold til den forrige udgave ’Svangreomsorg — retningslinjer og redegørelse 1998’.

Anbefalingerne er en 200 siders bog, som i modsætning til tidligere retningslinjer, i højere grad også er et supplement til en lærebog om svangreomsorg.

Anbefalingerne er beskrevet i 17 kapitler og opdelt således, at lovgrundlaget og øvrige bestemmelser er beskrevet i første kapitel. I de følgende to kapitler beskrives baggrunden og principperne for svangreomsorgen og tilrettelæggelse af svangreomsorg - herunder en differentiering af de gravides behov.

De nye anbefalinger er udbygget med henblik på at differentiere svangreomsorgen og niveauopdele indsatsen i forhold til behovet hos mor og barn. Der er fokus på at de særligt udsatte gravide skal have yderligere tilbud tværsektionelt.Generelt fokuseres der på, at den samlede indsats skal være sundhedsfremmende, forebyggende og behandlende og at den skal styrke og bistå kvinden og hendes partner/familien under hele forløbet. Det påhviler jordemoderen at føre motiverende samtale vedrørende eventuelle livsstilsændringer.

Kontinuitet: Sundhedsstyrelsen fastholder som i de tidligere retningslinjer at ’Jordemoderen er den fagperson, som den gravide har mest kontakt til under graviditeten og den centrale person under fødslen. Det bør tilstræbes, at det er den samme jordemoder eller en mindre gruppe af jordemødre, der følger kvinden under graviditeten. Det bør endvidere tilstræbes, at der er en jordemoder kontinuerligt til stede under den aktive fase af fødslen og helst en jordemoder, kvinden kender i forvejen’. Her beskrives altså principperne i at tilgodese kontinuitet/kendthed og dette uddybes senere i anbefalingerne med, at borgertilfredsheden stiger betydeligt, når jordemoderindsatsen organiseres i mindre teams, hvor den gravide følges af samme jordemoder eller en lille gruppe af jordemødre. Der er fokus på, at man i regionerne og på afdelingerne giver mulighed for at organisere arbejdet ud fra et brugerrettet behov.

Forløbsplan: I anbefalingerne er et nyt begreb, forløbsplan, blevet indføjet. Med forløbsplan menes en individuel tilrettelagt plan over graviditetsundersøgelserne, der er tilrettelagt ud fra et basistilbud herunder 4-7 jordemoderkonsultationer, men med mulighed for at udvide ved behov. Det er jordemoderens ansvar at koordinere svangreomsorgens tilbud under hensyntagen til den gravides og hendes partners behov og graviditetens forløb. Forløbsplanen udarbejdes og udleveres til kvinden ved første jordemoderkonsultation. Det viser et klart behov for god tid til første kontakt, som skal ligge tidligt i graviditeten.

Ændrede tidspunkter for undersøgelserne: Jordemoderkonsultationen i uge 32 erstattes af konsultation hos praktiserende læge. Der er udtrykt bekymring om, hvorvidt denne ændring vil gøre det sværere at risikoopspore vækstretarderede børn. Flytningen af undersøgelsesuger er sket for at give plads til jordemoderindsats ift. rhesusprofylakse og diagnosticering af underkropspræsentationerKonsultationen hos jordemoder i uge 28 flyttes altså til uge 29, idet det i fremtiden vil være fødestedets ansvar at give rhesusprofylakse til de gravide med RhD negativ blodtype, som bærer et RhD positivt foster. Jordemoderen kan udføre denne rhesusprofylakse uden yderligere oplæring, hvorfor Sundhedsstyrelsen skønner dette at være det mest kost-effektive.

Fødsels- og forældreforberedelse: Det er fortsat Sundhedsstyrelsens anbefaling, at der tilbydes fødsels- og forældreforberedelse til alle, samt at dette tilbydes som temaopdelt undervisning. Fødestedet bør tilbyde fødsels- og forældreforberedelse målrettet kvinder/par med særlige psykosociale, sproglige og/ eller kulturelle behov. Sundhedsstyrelsen pointerer, at kvinder, der har deltaget i fødsels- og forældreforberedelse, generelt henvender sig senere i fødselsforløbet, hvilket også associeres med færre indgreb under fødslen.

Overvægt: Da vi også i Danmark er ramt af en fedmeepidemi, hvor 1/3 af de gravide er overvægtige og 10 procent er svært overvægtige, anbefales det, at der er et øget fokus på denne gruppe kvinder. Der er betydelige flere risikofaktorer forbundet med graviditet og overvægt, og desuden har overvægtige oftere problemer med amningen.

Sundhedsstyrelsen anbefaler, at overvægtige gravide støttes til kostomlægning, får rådgivning med henblik på at begrænse vægtøgningen og at de professionelle opfordrer den gravide til 30 minutters daglig fysisk aktivitetSundhedsstyrelsen anbefaler, at man i fremtiden udvikler forskningsbaserede metoder og programmer til at kunne understøtte livsstilsændringer og begrænse vægtstigning hos overvægtige. Der er altså en oplagt mulighed for jordemødrene til at fordybe sig i og arbejde forskningsbaseret med et indsatsområde, hvor der er stor bevågenhed fra Sundhedsstyrelsens side.

Alkohol: Sundhedsstyrelsen har skærpet anbefalingerne i forhold til indtagelse af alkohol i graviditeten. Da man ikke kan påvise en sikker nedre grænse for indtagelse af alkohol under graviditeten, uden at det påfører det ufødte barn skader, har man valgt at basere anbefalingerne på et forsigtighedsprincip. Anbefalingerne lyder på at undgå indtagelse af alkohol under graviditeten, samt at undgå alkohol, hvis man prøver at blive gravid. Der er behov for uddybende rådgivning, hvis den gravide har et forbrug på 1 genstand eller mere dagligt, eller hvis den gravide drikker flere genstande på en gang efter graviditetsuge 8-9.

Jern og D-vitamin tilskud: Sundhedsstyrelsen har ændret anbefalingerne ift. indtagelse af jern og D-vitamintilskud.

Screening_ Kapitel 10 er en udførlig gennemgang af de almindeligste infektioner, hvor der er specielle forhold i graviditeten og mulighed for at forebygge eller behandle en sygdom. Er man som jordemoder i tvivl om, hvordan man skal rådgive en kvinde om de almindeligste infektioner, er der god hjælp at hente i dette kapitel.

Der vil fra efteråret blive indført en general screening for syfilis og HIV-infektion, medmindre undersøgelsen aktivt fravælges.

Alle gravide vil blive tilbudt blodprøve til blodtypebestemmelse og screening for irregulære blodtypeantistoffer. Alle RhD negative gravide tilbydes blodprøve til screening for irregulære blodtypeantistoffer i uge 25, se ovenfor.

Toxoplasmosescreening af den nyfødte er afskaffet pr.1. august 2007, da behandling af raske, immunkompetente børn med medfødt toxoplasmose ikke har en dokumenteret forebyggende effekt.

Rutinemæssig lægeundersøgelse af det raske nyfødte barn: Den rutinemæssige lægeundersøgelse af nyfødte raske børn inden for den første uge er afskaffet. Det betyder, at jordemoderen har ansvaret for at gennemføre den første børneundersøgelse i forbindelse med fødslen. Det er fødeafdelingerne, der har ansvaret for at udarbejde skriftlige vejledninger til brug for systematisk undersøgelse af det nyfødte barn. Den rutinemæssige stetoskopi af hjerte og lunger samt undersøgelse for femoralispuls udgår fra den rutinemæssige undersøgelse.

PKU: PKU blodprøven skal tages indenfor 48-72 timer efter fødslen, da nogle af de medførte sygdomme, der screenes for, kan debutere med kritisk sygdom ganske kort tid efter fødslen.

Fødslen: Som omtalt i afsnittet om kontinuitet/kendthed anbefaler Sundhedsstyrelsen, at alle fødende har en jordemoder kontinuerligtpå stuen under den aktive del af fødslen. For jordemødrene betyder det, at afdelingerne planlægger med en god normering på alle tider af døgnet, så jordemødrene kan koncentrere deres arbejde som en en-til-en relation. Dette vil have stor betydning for såvel jordemoderens arbejdsglæde og tilfredshed som kvindens/parrets oplevelse af fødslen.

Sundhedsstyrelsen påpeger desuden, at der ikke er evidens for rutinemæssig doorstep CTG, hvorfor CTG kun bør anvendes som supplement ved abnorme fund.

Barselforløb: Den gennemsnitlige indlæggelsestid for barslende er faldet gennem de sidste ti år. Man kan forvente, at denne tendens vil forsætte, hvorfor det er ekstra vigtigt at tilbyde et solidt sikkerhedsnet for familien efter fødslen. Denne opgave påhviler sundhedsvæsenet (regionerne) og primær sektor (kommunerne). Det er fødestedets ansvar at tilbyde telefonisk kontakt ved behov til de familier, der går hjem inden to døgn. Familier der udskrives efter to døgn og hvor der har været problemer med amningen, skal også have tilbudt telefonisk kontakt. Familier der går hjem ambulant tilbydes to besøg af en jordemoder, hvoraf det ene bør finde sted i hjemmet.

Alle familier bør som udgangspunkt tilbydes en efterfødselssamtale med fødejordemoderen

Afslutning: Som det fremgår af denne korte gennemgang af de nye anbefalinger, er der indført en del ændringer. Der er selvsagt mange detaljer, der ikke kan nævnes i så kort en artikel som denne. Derfor er det vigtigt at jordemødre hurtigst muligt får læstde nye anbefalinger. Det kan kun anbefales, at afdelingerne køber et eksemplar til alle jordemødrene, da Sundhedsstyrelsen har valgt kun at sende et begrænset antal ud.

Sundhedsstyrelsen opfordrer flere gange til, at der systematisk indsamles viden, og at der udvikles forskningsbaserede metoder og programmer til dokumentation for forskellige tiltag. Det skal ikke lades usagt, at det må ses som en opfordring til forskningsinteresserede jordemødre om at gribe opfordringen og benytte lejligheden. Det er vigtigt at arbejde evidensbaseret, og det er jordemødre selvskrevne til. Det gøres ved aktivt at deltage i indsamling af data, ved at diskutere de nye anbefalinger og forholde sig aktivt til implementering af disse i afdelingerne.