Fagligt indstik: Multipel sclerose og graviditet, fødsel og barsel

Kvinder med multipel sclerose frarådes ikke længere at blive gravide. Sygdommen forværres ikke af graviditet — måske tværtimod. Og graviditet, fødsel og barsel forløber oftest uden problemer under hensyntagen til en række enkle forholdsregler.

Multipel sclerose er en sygdom, vi ind imellem støder på i vores jordemoderfaglige arbejde, da den typisk debuterer hos kvinder mellem 20-40 år og dermed inden eller midt i familiedannelsen. Det er en sygdom, der har mange ansigter, og kan være svær at håndtere i obstetrikken. Især i de senere år, er der kommet meget ny viden omkring hvordan MS påvirker graviditet, fødsel og barselperiode, samt hvordan processen med at få børn påvirker sygdommen. Derfor har der i de seneste år været stor opmærksomhed på familiedannelsen indenfor neurologien.

Sygdommen
Multipel sclerose (MS) er synonymt med dissemineret sclerose. MS er en autoimmun sygdom, hvor immunforsvaret angriber myelin-skederne omkring nerverne i hele centralnervesystemet (CNS). Nerveledningshastigheden bliver i de angrebne områder nedsat eller afbrudt. Angrebene kommer periodevis med pludselig opblussen af symptomer (attaks), som spontant svinder efter ca. 2 måneder. Ofte persisterer symptomerne i mindre grad efter attakkets slutning, og visse symptomer bliver permanente. I begyndelsen vil de fleste patienter leve nogenlunde upåvirkede af sygdommen mellem attakkerne. Med tiden vil der ophobes flere og flere symptomer og patienten vil blive tiltagende invalid.Afhængigt af hvilke områder af CNS, der er angrebet, kan symptomerne variere meget fra kvinde til kvinde. De almindeligste symptomer er: Synsnervebetændelse, føleforstyrrelser (prikken, stikken, summen i ben eller arme), smerter, inkontinens (både urin og afføring), lammelser, svimmelhed og træthed, der ikke afhjælpes af hvile/søvn. Patienterne selv beskriver ofte trætheden som det værste symptom.

I Danmark findes ca. 6.500 MS-ramte, svarende til en incidens på 5/100.000. MS er uhelbredelig, men der findes medicin, der kan bremse udviklingen af sygdommen ved at reducere attakhyppigheden med 30 – 60 %. Intet kan dog reparere skaderne på CNS efter attakkerne, og derfor er hovedformålet med behandling at undgå attakker (1).

MS og graviditeter
Tidligere var man meget tilbageholdende med at anbefale MS-ramte at få børn. Men i dag ved vi, at det at få børn på ingen måde forværrer MS på langt sigt. Tværtimod er der noget der tyder på, at graviditet, fødsel og/eller amning har en beskyttende effekt på udviklingen af MS.

Arveligheden af MS er ikke så betydelig, og MS-patienter frarådes ikke længere at få børn af den grund. Hvis den ene forælder har MS, har barnet en risiko på 1-3 % for selv at udvikle sygdommen. Risikoen hos befolkningen generelt ligger på 0,3 %.

Næsten alle typer medicin mod MS er kontraindiceret under graviditet og amning. Kun en type, i.v. Immunoglobulin G, kan bruges under såvel graviditet som amning, men forskningsresultaterne omkring effekten er få og inkonklusive.

Allersenest ved graviditetens indtræden skal al immunmodulerende medicin seponeres. Desuden får en del MS-ramte en række præparater (som fx. laksativa, smertestillende, CNS-stimulerende), som der skal tages individuelt stilling til. Planen for medicineringen lægges som regel med en neurolog, når graviditetsønske opstår, men kan med fordel gennemgås igen af en obstetriker.

Graviditeten
MS giver ikke større risiko for graviditetskomplikationer og øger heller ikke risici for fosteret under graviditeten. MS-ramte får børn med samme hovedomfang og vægt som raske kvinder.

En graviditet påvirker kroppens immunforsvar over mod en mere passiv holdning for at undgå udstødning af fosteret som et fremmedlegeme. Denne let immunsuprimerende effekt bliver mere og mere fremtrædende hen imod 3. trimester, hvor den er på sit højeste.Det har en gavnlig indvirkning på MS, da immunforsvarets angreb på CNS også mindskes jo længere hen i graviditeten, man kommer. Efter fødslen vender immunforsvaret rundt, og bliver mere aggressivt for at undgå infektioner i bristninger og myometrie. Det aggressive immunforsvar postpartum betyder, at der de første 3 – 6 måneder efter fødslen er langt højere risiko for attaks. Dog viser en undersøgelse, at 72 % af kvinder med MS ikke får attaks efter fødslen.

Fødslen
MS påvirker ikke fødselsforløbet, lige såvel som fødselsforløbet ikke påvirker MS. MS-ramte kan derfor føde vaginalt, og sectio kan bruges på almindelige obstetriske indikationer. Epiduralblokade, som tidligere var kontraindiceret hos MS-ramte, viser sig ved nyere undersøgelser at være en god og sikker smertelindringsmetode hos MS-ramte, og anbefales, da den MS-ramte har brug for mere hvile under fødslen for ikke at være så udmattede bagefter, at amning og kontakt til barnet forstyrres.

MS øger ikke risikoen for fødselskomplikationer. Dog ses en smule øget forekomst af cupanlæggelser. Dette afspejler formentlig personalets forsøg på at undgå, at den fødende udtrættes unødigt.

Puerperiet
Postpartum ligger der som nævnt en væsentlig større risiko for at få attaks. Amning i sig selv øger ikke risikoen for attakker og påvirker ikke MS. Omkring hver anden kvinde med MS vælger at amme, og det gør de i gennemsnitligt 6,3 måneder. En helt ny undersøgelse peger på, at amning muligvis kan beskytte mod attaks, men undersøgelsen er meget lille, og kan således ikke bruges som evidens, men mere som inspiration til yderligere forskning. 6-12 måneder postpartum vender sygdommen tilbage til det leje, den lå på før graviditeten, muligvis endda til et roligere leje end før.

Medicineringen postpartum opbyder et dilemma i forhold til amning: Skal kvinden fravælge amning, så hun kan få medicin hurtigst muligt efter fødslen? Det er et spørgsmål, der optager disse kvinder meget under graviditeten, og neurologiens holdning til spørgsmålet har hidtil været, at kvinder med MS bør rådes til at fravælge amningen. Denne holdning er nu under opblødning. I dag er man mere afslappet, og lader i vidt omfang hele beslutningen hvile på den MS-ramte. Sygdommen er meget individuel og at lade beslutningen være op til kvinden, vil formentlig balancere behandlingen godt, da kvinder med en aggressiv udgave af sygdommen vil være ivrige for at starte behandling hurtigst muligt efter fødslen, mens kvinder med en fredeligere udgave af sygdommen ofte gerne vil amme.

Den vigtigste udfordring for hospitalspersonalet i dagene efter fødslen er at sørge for, at den MS-ramte får optimal ro til at restituere. Det kan give dønninger langt ind i spædbarnsperioden, hvis moderen ikke har overskud til kontakt med sin nyfødte, og det kan være svært for den MS-ramte mor at reetablere kontakten inden for kort tid. Derfor er kontakten til barnet utrolig vigtig i dagene efter fødslen. Fødegangens bidrag her er at få den MS-ramte kvinde overflyttet til barselgangen så udhvilet og frisk som muligt. Barselgangens udfordring er at finde enestue-plads til hele familien i lighed med tilbuddet til mødre med epilepsi eller gemelli. Kun sådan kan den MS-ramte mor hvile og dermed bevare kontakten til barnet og magte etableringen af amningen, hvis hun ønsker det. Og kun sådan kan faderen (eller bedstemoderen/veninden) ligeledes hvile så meget, at han kan støtte sin partner maximalt.

Forveksling af symptomer
De mange forskelligartede MS-symptomer kan til forveksling ligne både almindelige graviditetssymptomer, men også symptomer på obstetrisk patologi.

MS-symptomer, som ligner almindelige graviditetssymptomer, kan fx. være svimmelhed (ligner fysiologisk anæmi), prikken i hænder (ligner carpaltunnelsyndrom) og smerter (ligner bækkenløsning). Det kan være svært for sundhedspersonalet at skelne mellem hvad, der er hvad, og risikoen er, at vi affærdiger et symptom som et almindeligt graviditetssymptom, når det måske i stedet er et neurologisk symptom, der kan afhjælpes. Omvendt er det heller ikke hensigtsmæssigt at gøre kvinden urolig over nytilkomne symptomer, hvis det ”bare” er graviditetssymptomer.

MS-symptomer, som ligner obstetriske patologi, kan fx. Være smerter i benene (ligner symptomer på dybtliggende venetrombose), synsforstyrrelser (ligner symptomer på præeklampsi) og smerter i underlivet (ligner cystit inkl. GBS, truende abort, truende for tidlig fødsel). Heri ligger en risiko for at affærdige symptomerne som MS-relaterede og overse alvorlige behandlingskrævende obstetriske komplikationer. Denne skelnen mellem symptomer kan være overordentlig svær, og kræver en god tværfaglig kommunikation mellem obstetrikken og neurologien.

Jordemoderfaglig omsorg
Det vil være op til jordemoderen i samarbejde med den enkelte kvinde at vurdere om og hvor meget, der er brug for at snakke med den MS-ramte kvinde omkring fx mobilisering af hendes familiemæssige og netværksmæssige ressourcer til at hjælpe hende og hendes partner igennem tiden som nybagt familie.

Det kan være svært at vide, hvordan vi skal snakke med den MS-ramte kvinde. Vil hun kun snakke graviditet og fødsel ud fra et MS-synspunkt? Vil hun slet ikke snakke om sin sygdom? Hvad er vigtigst – sygdommen eller graviditeten? Begge dele selvfølgelig. Det er en svær balance for os som jordemødre både at komme omkring de svære ting, der er i at være gravid og kronisk syg, men samtidigt at bevare et rum til, at den MS-ramte kvinde får lov at opleve glæden og forundringen ved graviditet, fødsel og barselperioden, ligesom alle andre kvinder. Selvom det er vigtigt for hende at snakke om MS, er det nok så vigtigt – og må ikke glemmes – indimellem at få lov bare at være gravid.

Jordemødre møder også familier, hvor det er kvindens partner der har MS. Der skal vi selvfølgelig ikke forholde os til obstetriske problemstillinger, men vi har i høj grad samme udfordringer omkring familiens tid på hospitalet under og lige efter fødslen, da MS-ramte mænd kan have ønske om at deltage i ammeetablering, kontakt til den nyfødte og involvering i alle aspekter af familiedannelsen i lige så høj grad som raske mænd. Selvom kvinden er rask, er der stadig brug for at vi rådgiver parret som familie, snakker om ressourcer og henviser til sociale instanser.

Mange MS-ramte kvinder følger eksperimentelle diæter (fx. med store mængder rovfisk og fedtopløselige vitaminer), som alle bør seponeres og kvinden skal herefter følge almindelige kostråd for gravide.

Der er ikke i øvrigt specielle anbefalinger til MS-ramte gravide, som de ikke allerede følger i forvejen. MS-ramte kvinder kender som regel deres behov for hvile og har indarbejdet dette i deres hverdag, men der opstår ofte under graviditet og barsel behov for at justere hverdagen, da trætheden kan ændre sig meget.

Som det er tilfældet inden de er blevet gravide, er det vigtigt, at de hviler, men også at de holder deres krop i gang ved hjælp af fysisk træning. Den fysiske træning, der som regel bliver brugt af MS-ramte, kolliderer ikke med træningsanbefalinger for gravide. MS-ramte kan også med fordel følge de almindelige træningshold for gravide ved fysioterapeut eller jordemoder, fx. i vand, bækkenbundshold mm., i det omfang de er i stand til det.

Referencer

  1. Soelberg Sørensen, Ravnborg, Jønsson (red). Dissemineret sklerose — en bog for patienter, pårørende og behandlere, 2. udgave, Munksgaard Danmark, København 2004(ISBN 87-628-0400-6)
  2. Ferrero S, Pretta S, Ragni N. Multiple sclerosis: management issues during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Jul 15;115(1):3-9
  3. Zaffaroni M, Ghezzi A. The prognostic value of age, gender, pregnancy and endocrine factors in multiple sclerosis. Neurol Sci. 2000;21(4 suppl. 2):S857-60
  4. Lorenzi AR, Ford HL. Multiple sclerosis and pregnancy. Postgrad Med J 2002 Aug;78(922):460-4
  5. Shehata HA, Okosun H. Neurological disorders in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2004 Apr;16(2):117-22
  6. Mueller BA, Zhang J, Critchlow CW. Birth outcomes and need for hospitalization after delivery in women with multiple sclerosis. Am J Obstet Gynecol. 2002 Mar;186(3):446-52
  7. Karnad DR et al. neurologic disorders in pregnancy. Crit Care med 2005 vol 33 no 10(suppl)
  8. Perlas et al. Neuraxial anesthesia and multiple sclerosis. Can J Anesth 2005;52(5):454-58.
  9. Vukusic S, Hutchinson M, Hours M, Moreau T, Cortinovis-Tourniaire P, Adeleine P, Confavreux C. The pregnancy in multiple sclerosis group;Pregnancy in multiple sclerosis group. Pregnancy and multiple sclerosis (the PRIMS study):Clinical predicters of postpartum relapse. Brain. 2004 Aug;127(Pt 6):1353-60
  10. Achiron A, Kishner I, Dolev M, Stern Y, Dulitzky M, Schiff E, Achiron R. Effect of intravenous immunoglobulin treatment on pregnancy and postpartum-related relapses in multiple sclerosis. J Neurol. 2004 Sep;251(9):1133-7
  11. Bader AM, Hunt CO, Datta S, Naulty JS, Ostheimer GW. Anesthesia for the obstetric patient with multiple sclerosis. J Ciln. Anesth. 1988; 1(1):21-4
  12. Hebl JR, Horlocker TT, Schoeder DR. Neuraxial Anesthesia and Analgesia in Patients with Preexisting Central Nervous System Disorders. Anesth Analg 2006.103(1):223-228
  13. Durelli L, Isoardo G. High-dose intravenous immunoglobulin treatment og multiple sclerosis. Neurol Sci. 2002 Apr;23 Suppl. 1:S39-48
  14. Ringel I, Zett UK. Intravenous immunoglobulin therapy in neurological diseases during pregnancy. J Neurol.2006 Sep;253 Suppl 5:v70-v74
  15. Dudesek A, Zettl UK. Intravenous immunoglobulins as therapeutic option in the treatment of multiple sclerosis. Neurol. 2006 Sep;253 Suppl 5:v50-v58
  16. Langer-Gould A, Huang SM, Gupta R, Leimpeter AD, Greenwood E, Albers KB, VanDenEden SK, Nelson LM. Exclusive Breastfeeding and the Risk of Postpartum Relapses in Women With Multiple Sclerosis Arch Neurol. 2009;66(8):958-963.



Joanna Bjørklund Rasmussen er uddannet jordemoder i 2000 og har været ansat som jordemoder på fødeafdelinger i hovedstaden. Siden 2011 ansat som på en øjenklinik. Sideløbende har Joanna siden 2008 været ansat i Scleroseforeningen, som ekspert ved foreningens hjemmeside. Har i samarbejde med andre fagfolk udarbejdet et review om sclerose og graviditet, fødsel og barsel. Har desuden deltaget i udarbejdelsen af Sandbjerg-guideline, der blev godkendt ved Sandbjerg-mødet.




Sandbjerg guidelines

Sandbjerg guideline for multipel sclerose findes på www.dsog.dk under M for multipel sclerose.