Indledning
Tidlig kontra sen afnavling af det nyfødte barn har været diskuteret i umindelige tider, og praksis har ændret sig på baggrund af ny viden fra studier, nye retningslinjer og ikke mindst tro på, hvad der er mest fornuftigt.
På Dansk Obstetrisk Selskabs (DSOG) årlige møde i Sandbjerg, var emnet på dagsordenen i 2008 og igen som endeligt guidelineforslag i 2010 med gennemgang af tilgængelig litteratur og implementering (www.dsog.dk/sandbjerg).
Hvad vil det sige at afnavle tidligt og sent?
Der er stor forskel mellem undersøgelserne på, hvad der defineres som tidlig og sen afnavling, hvilket gør det vanskeligt at sammenholde resultaterne. Af nedenstående gennemgang fremgår det, at også gestationsalderen har betydning for definitioner og for behandling.
Hvad sker der volumenmæssigt ved sen afnavling?
Ældre undersøgelser har vist, at det mature barn får tilført 20-40 ml blod/pr kg legemsvægt, hvis der ventes med at afnavle. Det vil sige, at barnet får en slags transfusion af eget blod (1).
Vaginal fødsel og sectio
Både ved vaginal fødsel og sectio vil barnet ved fortsat pulsation i navlesnoren få tilført blod. Blodtilførslen sker lidt langsommere for barnet født ved sectio, da det ofte ligger lidt højere end det vaginalt fødte barn de første sekunder efter fødslen.
Lejringens betydning
Transfusionen går hurtigst, hvis barnet ligger under mors niveau. Hvis barnet løftes 50-60 cm. over mors niveau, ophører transfusionen helt.
Børn født præmaturt
Allerede i 2004 kom en Cochraneanalyse (2), som viste gavnlig effekt af sen afnavling af præmature børn. I 2008 blev den fulgt op af endnu en metaanalyse af 454 præmature børn, som blev afnavlet enten tidligt (før 20 sek.) eller sent (efter 30 sek. eller mere) (3). Resultaterne var overbevisende. Ved sen afnavling var der højere blodvolumen hos børnene det første levedøgn, og det betød signifikant mindre behov for blodtransfusioner og signifikant mindre forekomst af intraventrikulær blødning. Man anbefaler derfor sen afnavling for denne gruppe.
I 2006 kunne man på meget præmature børn (<32 uger) vise, at særligt drengebørn syntes at have godt af sen afnavling (4). Der var færre, der fik hjerneblødning eller sent indsættende sepsis, hvis de blev afnavlet sent (30-45 sek. efter fødsel). I en meget lille undersøgelse fra 2007 af 40 børn under 29 uger, som enten blev afnavlet med det samme eller fik malket navlesnoren før afnavlingen, kunne man vise, at der var mindre behov for blodtransfusion, hvis man malkede navlesnoren (5). På baggrund af denne undersøgelse anbefales det, at navlesnoren malkes hos gruppen af ekstremt for tidligt fødte børn.
Børn født til terminen
I 2006 kom to større undersøgelser af tidlig versus sen afnavling (6,7). Børnene var født enten vaginalt eller ved sectio efter normal graviditet. Definitionen af tidlig og sen afnavling varierede mellem undersøgelserne, men var for tidlig afnavling sammenfattet inden for 10-15 sek. og for sen afnavling mellem 1 og 3 minutter efter barnets fødsel. Året efter blev data samlet i en metaanalyse (8) som viste, at mature børn, som var blevet sent afnavlet, havde større jerndepoter uden, at der kunne påvises øget risiko for bivirkninger. Fx var der ikke flere, som fik behandlingskrævende gulsot i de to undersøgelser. Undersøgelserne omhandler raske kvinder med formodet raske børn. Ingen af undersøgelserne undersøgte forholdene for det asfyktiske barn.
For moderen var der ikke forskel på blødningsmængde post partum, som man havde troet tidligere. På baggrund af disse undersøgelser valgte Den internationale jordemoderforening, ICM, sammen med den internationale forening for gynækologer og obstetrikere, FIGO, at ændre anbefalingerne for fødselshjælp efter barnets fødsel. Således er afnavlingstidspunktet ikke længere er en del af blødningstriaden (se faktaboks).
Fordele og ulemper ved tidlig eller sen afnavling
Ældre studier viste en overhyppighed af respirationsproblemer (”grunting”) og hyperbilirubinæmi hos sent afnavlede børn. Dengang var det flere steder reglen at malke navlesnoren eller afvente til pulsationen var ophørt.
I metaanalysen fra 2007 (8) af mature børn fandtes forbedring af jerndepoterne ved sen afnavling, men det kunne også vises på en undergruppe, at signifikant flere børn fik polycytæmi, men uden behandlingskrævende symptomer. I løbet af 2008 kom en Cochraneanalyse, som inkluderede en ældre undersøgelse, hvor definitionen var, at børnene blev afnavlet tidligt, hvis det skete inden for 60 sekunder og sent, hvis det skete efter 60 sekunder og indtil pulsationen i navlesnoren var ophørt. Hvis denne undersøgelses resultater blev lagt sammen med andre udvalgte undersøgelsers resultater, var der signifikant flere børn, der fik behandlingskrævende gulsot efter sen afnavling (RR 0.59, 95% CI 0.38 to 0.92). Af positive fund var en højere hæmoglobin hos de sent afnavlede og ved seksmåneders alderen fortsat højere ferritin. Forfatterne til Cochraneanalysen skriver i deres konklusion, at hvis man venter 2-3 minutter med at afnavle: kan sen afnavling være fordelagtigt for barnetved at forbedre dets jernstatus, som kan være klinisk betydningsfuld særligt hos børn født hvor adgang til god ernæring er begrænset, men sen afnavling (her defineret over 60 sekunder efter barnets fødsel) øger risikoen for behandlingskrævende gulsot (9).
Betydning for icterus og vores nuværende praksis
Som beskrevet tidligere har undersøgelserne svinget mellem resultater, der ikke viser signifikant øget hyppighed af hyperbilirubinæmi og polycytæmi til undersøgelsesresultater, der viser signifikant øget risiko for hyperbilirubinæmi med behov for lysterapi.
Den samlede konklusion af nyeste viden er, at sen afnavling defineret som afnavling efter 60 sekunder og indtil pulsationen i navlesnoren er ophørt, medfører let øget risiko for lysbehandlingskrævende icterus. Dette skal vejes op i mod fordelene ved øget hæmoglobin og hæmatokrit de første levemåneder og øget ferritin ved seksmåneders alder. Med hensyn til svær icterus eller kernicterus viser et dansk arbejde af Maimburg et al., at sygdommen var almindelig kendt op gennem 1950, 60 og 70’erne, hvorefter den forsvandt. I begyndelsen af 1990’erne dukkede sygdommen i sjældne tilfælde op igen, hvilket vanskeliggør diagnosticeringen pga. den manglende erfaring med sygdommen. Studiet viser, at der over en 10-årig periode fra 1994 – 2003 var 15 børn med kernicterus, svarende til 1,3 per 100.000.Artiklens definition af kernicterus er: Bilirubin over 450 mikromol/l som er grænsen for transfusionsbehandling, tidlige kliniske tegn på akut hyperbilirubinæmi og udvikling af neurologisk eller motorisk retardering (døvhed, pareser, død) (10). Karakteristisk for kernicterus er den hurtige debut indenfor de 2 første dage efter fødslen, hvilket i forbindelse med ambulante fødsler betyder, at symptomerne debuterer efter udskrivelsen og oftest inden, der tages PKU på 3. dagen. Så når trenden går mod flere ambulante fødsler, stiller det store krav til den information, jordemødre skal give kvinden om at henvende sig, hvis barnet er gult eller sløvt. Sundhedspersonale skal desuden være særligt opmærksomme på barnets tilstand, både hvad angår klinisk gulsot og almentilstand ved barselbesøg og PKU tagning.
Praktiske udfordringer ved arteriepunktur før afnavling
DSOG kom i 2006 med den anbefaling, at alle nyfødte skal undersøges med syre-basestatus på navlesnorsblod af hensyn til generel kvalitetssikring af fødsler. Den anbefalede sene afnavling (30 -120 sekunder) vil være svært foreneligt med kvalitetssikringskravet om syre-base status umiddelbart efter barnets fødsel, med mindre der tages prøve uden forudgående afnavling.
Inspireret af Lund og Helsingborgs fødeafdelinger, hvor blodprøve til syrebasestatus tages før afnavling, blev seks jordemødre på fødeafdelingen på Gentofte Hospital bedt om at tage navlesnors pH før, der sættes peaner på navlesnoren og igen efter 45 – 120 sekunder, hvor peanerne var blevet sat på. Initiativet blev sat i værk for at vurdere det ”håndterlige” i proceduren, for at få praktiske erfaringer og for at undersøge, om det har betydning for prøveværdierne, om prøverne er taget før blodgennemstrømningen i navlesnoren blev komprimeret.
Det viste sig, at prøveværdierne, som forventet, ændrede sig, men overraskende nok både i positiv og i negativ retning. Jordemødrene syntes også, som forventet, at det var lidt uhåndterligt at udtage arterieblod fra navlesnoren før, der blev sat peaner på, men erfarede, at øvelse gør mester, og at det er et spørgsmål om håndelag og tilvænning. Erfaringen viser, at når der stikkes i en arterie, vil den (pga. elastisk væv) trække sig sammen, når nålen fjernes og når der ikke er dobbelt afnavlet, er trykket i karret ikke så stort og det sprøjter ikke i samme grad.
På Gentofte Hospital blev det besluttet, at alle pH prøver skulle tages før afnavling og dermed før, der blev påsat peaner.
I dag, halvandet år efter, er dette endnu ikke fuldt implementeret, fordi det er utroligt svært at ændre praksis og fordi diskussionen fortsætter ud fra, hvordan studierne fortolkes og vægtes.
På Hillerød fødeafdeling har praksis generelt været sen afnavling siden 2009. Denne praksis er anbefalet i en vejledning, som er tværfagligt konfereret med pædiatrisk afdeling, anæstesiologisk afdeling og operationsgangen. Børn født ved sectio bliver svøbt i sterilt pakket ”baby wrap”, som kan lægges sammen med de varme håndklæder indtil, de skal pakkes ud. Jordemødre, der varetager elektive sectioer har opnået en vis rutine i at tage pH på lejet før afnavling. Det har dog ikke været nemt at implementere denne procedure. Som følge af den seneste Cochraneanalyse har man på Hillerød valgt at være pragmatiske og stile mod at vente 30-60 sekunder med afnavling ved sectio og så tage pH efter afnavling. Det samme sker for de fleste vaginale fødsler.
Betydning af afnavlingstidspunkt for pH-måling
Wibergs (11) undersøgelse af pH taget inden afnavling ved tiden 0,45 sek., 90 sek. og 120 sek. efter fødsel af mature børn viste, at pH ændrer sig på en måde, de fleste ikke regner med: pH falder generelt en lille smule med tid efter afnavling, selv om barnet ånder og bruger ilt. Årsagen til dette fald er, at barnet, når det fødes, øger sin cirkulation af blod fra de perifere væv til den centrale blodbane, og det mere ”sure” blod fra de mindre prioriterede dele af kroppen vil blande sig med det øvrige blod. Hvis man venter med at afnavle, vil blod fra placentakarrene løbe til barnet, som får et samlet større blodvolumen. Når placentablodet blander sig med barnets blod, vil pH gradvis bedres. Undersøgelsen er med 55 børn dog ganske lille, og resultaterne kan ikke overføres på asfyktiske børn. Det er dog interessant, at pulsationen hos de fleste ophørte kort efter 120 sekunder efter fødslen.
Anbefalinger:
På Sandbjergmødet i år 2010 blev man enige om at anbefale sen afnavling til præmature, herunder at der kan malkes på navlesnoren til de særdeles præmature (<29 uger). For de mature fandt man ikke frem til en generel anbefaling. Uenigheden gik på vægtningen af fordele og ulemper ved sen afnavling og hvilke konsekvenser sen afnavling vil have for praksis, især i forbindelse med sectio, hvor man diskuterede, hvordan barnet holdes varmt, og hvorledes man håndterer samtidig kontrol af blødning, mens man venter. Gruppen kunne acceptere, at det var op til det enkelte fødested og/eller den enkelte kvinde at overveje fordele og ulemper og herudfra beslutte afnavlingstidspunkt. Fordelene ved sen afnavling af mature er øgede jerndepoter og mindre risiko for anæmi, men dette skal vejes op mod en øget risiko for icterus, der kræver lysbehandling. Der er ikke indikation for malkning af navlesnoren hos mature børn.
Referencer
- Yao AC, LindJ. Blood flow in the umbilical vessels during the third stage of labor. Bio Neonate 1974;25:186-193.
- Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rosello J .Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD003248
- Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rosello J. A Systematic Review and Meta-Analysis of a Brief Delay in Clamping the Umbilical Cord of Preterm Infants. Neonatology 2008;93:138-144. Published online:September 21,2007.
- Mercer JS, Vohr BR; McGrath MM et al. Delayed cord clamping in very preterm infants reduces the incidence of intraventricular hemorrhage and late-onset sepsis: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2006;117:1235-42
- Hosono S. Mugishima H, Fujita H et al. Umbilical cord milking reduces the need for red cell transfusions and improves neonata adaptation in infants born less than 29 weeks’ gestation: a randomized controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007 Jan 29.
- Cernadas JMC, Carroli G, Pellegrini L et al.The Effect of Timing of Cord Clamping on Neonatal Venous Hematocrit Values and Clinical Outcome at Term: A Randomized, Controlled Trial. Pediatrics 2006;117:779-786.
- Chaparro CM, Neufeld LM, Alavez GT et al. Effect of timing of umbilical cord clamping on iron status in Mexican infants: a randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1997-2004.
- Hutton EK and Hassan ES. Late vs Early Clamping of the Umbilical Cord in Full-term Neonates. JAMA, March 21, 2007-Vol 297, No 11, 1241-1252.
- McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD004074.DOI:10.1002/14651858.CD004074.pub2.
- Maimburg, Rikke Damkjær et al: Obstetric outcome in Danish children with a validated diagnosis og kernicterus.. Acta Obstetricia et Gynecoligica, 2009.
- Wiberg N et al: Delayed umbilical cord clampingat birth has effects on arterial and venous blood gasesand lactate concentrations. BJOG 2008;115: 697-703.
- Grisaru D, Deutsch V, Pick M et al. Placing the newborn on the maternal abdomen after delivery increases the volume and CD34+ cell content in the umbilical cord blood collected: An old maneuver with new applications. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1240-3.
