Fagligt indstik: Fødsler og kvalitet

Det Nationale Indikatorprojekt starter indsamlingen af data 1. september. Med otte indikatorer som omdrejningspunkter har projektet til formål at udvikle kvaliteten i fødselshjælpen. Den første afrapportering fra projektet er planlagt til efteråret 2011.

Hvad er kvalitet? Hvordan udvikler man kvaliteten i fødselshjælpen, og hvordan måler man den? De spørgsmål har en gruppe fagfolk (indikatorgruppen) igennem et år arbejdet på at besvare. Gruppen, der består af jordemødre, obstetrikere, anæstesiologer, en pædiater, en repræsentant for sygehusledelse og for brugerne, har i regi af det nationale indikatorprojekt (NIP) fundet frem til otte indikatorer, som alle fødsler på både offentlige institutioner og i privat regi fremover skal indberette data omkring. Data indberettes til Landspatientregistreret i lighed med øvrige data omkring fødsler i Danmark.

Fødsler er det sidste skud på stammen af ti sygdomsområder, hvor der er udviklet kvalitetsindikatorer i NIP-regi. NIP blev etableret i 1999 på baggrund af et samarbejde mellem de daværende amter og H:S, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen og en række faglige organisationer.

Kvalitetsudvikling er ikke en ny opfindelse
Arbejdet med at udvikle kvalitet i svangreomsorgen er ikke nogen ny opfindelse. Jordemødre har altid arbejdet med kvalitet, idet man har ført ’ordnede optegnelser’, som har givet rig mulighed for opfølgning og kvalitetsudvikling for den enkelte jordemoder og senere i form af centrale fødselsregistre. Personlige statistikker på fødeafdelinger har de seneste årtier været med til at sætte fokus på den enkelte jordemoders faglige praksis. Sådanne personlige statistikker har eksempelvis været en sandsynlig medvirkende faktor til den meget sparsomme anvendelse af episiotomi på danske fødesteder i dag.

Initiativet ’Fødselsaudit’ blev lanceret i slutningen af 1990’erne, hvor man på tværs af fødestederne og på frivillig basis arbejdede med fødselsudfaldet i forhold til Robsons grupper. Udfordringen var dengang både at præstere anvendelige data, og samtidig at turde forholde sig til, hvad vi mener, er god kvalitet. Hvor bør sectiofrekvensen for eksempel ligge i Robsons gruppe 1? På 7,3 procent, som var den lavest registrerede frekvens for et fødested, der indgik i Fødselsaudit i 2005, eller på 19,5 procent, som et andet og sammenligneligt fødested lå på samme år? Data blev præsenteret uden, at vi efterfølgende diskuterede, om de viste en praksis, som vi fandt fagligt rigtig og forsvarlig.

Efter at Fødselsregistret blev elektronisk, blev det muligt at sammenligne både lokale og nationale data, og det gav næring til diskussioner om forskelle mellem fødesteder. Politikerne har også længe ønsket, at der skulle arbejdes med kvalitet. Det skulle være muligt for borgerne at vælge behandlingssted ud fra viden om kvalitet. En frisk intern konkurrence mellem sygehusene, om hvem der var bedst, kunne måske fremme den samlede kvalitet. I 2006 så Sundhedskvalitet.dk dagens lys, og de fødesteder og sygehuse, der fik mange stjerner, jublede, mens de, der ’dumpede’, var kritiske. Der blev fra flere sider sat spørgsmålstegn ved, om de områder (indikatorer), man havde valgt at måle kvalitet på, var korrekte og nuancerede nok.

Siden 2007 har Den Danske Kvalitetsmodel (se faktaboks) opstillet en række kvalitetsindikatorer, der i de kommende år vil blive fulgt op af akkrediteringsarbejde.

Evidens, konsensus og kvalitet
Arbejdet i indikatorgruppen begyndte ud fra et lidt kompliceret flowdiagram over fødslen. Flowdiagrammet havde udgangspunkt i den spontane fødselsforløb, men var derudover udbygget med alle de mulige og ofte forekommende udsving, der kan være på en fødsel. Ud fra denne skematiske fremstilling af et fødselsforløb, fandt indikatorgruppen situationer/tidspunkter/hændelser, der kunne sige noget om kvalitet i et fødselsforløb. Det gav en bruttoliste på 23 indikatorer, der blot var favnende overskrifter, men efter en gennemgang af litteraturen blev antallet af indikatorer reduceret til de otte, der beskrives nedenfor.

Udviklingen af indikatorer baserer sig på evidens, klinisk erfaring, sund fornuft og konsensus. Det er ikke muligt at finde videnskabeligt belæg for hvilke indikatorer, der skal vælges. Men de indikatorer, man vælger, skal gerne kunne begrundes videnskabeligt for relevans og/eller i forhold til fastsættelsen af standarden (standarden angiver den acceptable eller målsatte forekomst af en given begivenhed).

For eksempel kunne det være oplagt at have en indikator, der fortalte noget om progression, men grundlæggende ved vi meget lidt om, hvordan progressionen skal være, for, at der er tale om god kvalitet.

Et par mulige indikatorer blev fravalgt, fordi gruppen skønnede, at de var så veletablerede, at det ikke var nødvendigt at måle på det. Det drejede sig blandt andet om antibiotika ved sectio og uterus tonika post partum. Episiotomi var en mulig indikator meget langt i forløbet, men gruppen valgte at undlade at tage den med, da standarden skulle fastsættes. Episiotomifrekvensen i Danmark er så lav, at det ikke er muligt med videnskabelige argumenter at fastsætte en standard, der giver mening i en dansk kontekst.

De otte indikatorer
Indikatorgruppen endte med otte indikatorer, hvoraf seks er relevante uanset, hvor fødslen finder sted (i hjemmet eller ved institutionsfødsel).

Ventetid på epiduralblokade ved vaginal fødsel
Første indikator handler om, hvor lang tid en fødende skal vente på at få anlagt epiduralblokade, efter at denne er bestilt. Indikatorgruppen har sat ventetiden(standarden) til max en time for, at det kan betegnes som god kvalitet. Epiduralblokade er en hyppigt anvendt smertelindringsmetode, hvorfor det vurderes at være relevant at have en indikator, der omhandler dette. Ambitionen er, at 90 procent ikke skal vente længere end en time på en epiduralblokade.

Kontinuerlig tilstedeværelse
Indikator nummer to handler om kontinuerlig tilstedeværelse af en fagperson under den aktive del af fødslen. Den aktive fase starter, når der er tiltagende ve-aktivitet og orificium er 4 cm dilateret. Videnskabelige undersøgelser viser, at de fødende, der har en omsorgsperson kontinuerligt til stede under fødslen, føder hurtigere, har mindre behov for medicinsk smertelindring og har mindre risiko for indgreb under fødslen. Der er ikke belæg for, at det skal være en jordemoder, der er kontinuerligt tilstede, men i en dansk virkelighed vil det primært være en jordemoder, suppleret af en assistent, der er omkring den fødende. Denne indikators store udfordring er, hvordan man dokumenterer tilstedeværelse. Vores bedste bud er, at man registrerer på partogrammet, om kvinden har en fagperson hos sig. Denne udfordring er så stor, at det i første omgang bliver en testindikator, indtil det kan valideres positivt, at dokumentationen er god nok. Der er store ambitioner for denne indikator, idet standarden ligger på, at 90 procent af de fødende skal have kontinuerlig tilstedeværelse af en fagperson under den aktive del af fødslen.

Bristninger
Tredje indikator handler om bristninger grad III og IV. Med denne indikator er der opmærksomhed på, at en lav bristningsfrekvens ikke nødvendigvis er lig med god kvalitet. Denne indikator er der også fokus på internationalt. Standarden er, at højst 6 procent af alle førstegangsfødende får en klinisk erkendt sphincterruptur (grad III eller IV).

Akut kejsersnit
Fjerde indikator handler om tiden fra beslutning om kejsersnit, til barnet er født. Ved et akut kejsersnit grad 1 eller 2 skal barnet være født indenfor henholdsvis 15 og 30 minutter, dog med hensyntagen til moderens sikkerhed. Standarden er, at 95 procent af de akutte kejsersnit skal udføres inden for den givne tidsramme.

Blødning post partum
Femte indikator, der handler om blødning efter fødslen, gav mange diskussioner i indikatorgruppen. Overvejelserne gik lige fra ikke at have den med til kun at registrere, når kvinden havde brug for blodtransfusion og til at arbejde med den nuværende registrering af blødning over 500 ml. Konsensus blev at registrere blødning over 1.000 ml., der blev fastsat ud fra, at en sund rask kvinde i Danmark kan tåle 1.000 ml. blødning, samt at mindre blødninger ofte underestimeres, mens større blødninger måles og dermed kendes mere præcist. Indikatorgruppen opfordrer til at måle/veje blødning. Denne indikator gælder for alle fødsler, vaginale såvel som sectio. Standarden er, at højest 4 procent af alle fødende må have en blødning over 1.000 ml. inden for de første to timer pp.

Hud mod hud-kontakt
Sjette indikator handler om etablering af hud mod hud-kontakt mellem mor og barn umiddelbart efter fødslen. Kontakten har positiv effekt i forhold til ammeforløbet, barnets temperatur og gråd. Indikatoren bygger på høj evidens. De, som allerede har beskæftiget sig med Den Danske Kvalitetsmodel, vil genkende denne indikator. Der er i litteraturen ikke helt konsistens i forhold til, hvornår og hvor længe og hvordan hud mod hud-kontakten skal være, for at det er ’godt nok’. Indikatorgruppens definition er derfor et godt operationelt kompromis: Barnet skal indenfor de første to timer ligge mindst en time med hudkontakt med moderen eller det skal - ligeledes inden for de første to timer - have diet. Det vil sige, at barnet, der kommer en hurtig tur på Sechers bord, men kommer tilbage til mor inden for kort tid, også kan være med. Med en hensigtsmæssig organisering vil det også være muligt at opfylde denne kvalitetsindikator for raske børn født ved sectio. Standarden for denne indikator er, at 90 procent af alle børn født efter 37. uge med 9/5min og derover, bør kunne ligge hud mod hud.

Svær hypoxi
Syvende indikator handler om svær hypoxi hos barnet. Igen har monitoreringen af dette været til stor diskussion. Skal der pH måling til? Skal der en eller to målinger til (vene og arterie)? Er Apgar score for subjektivt? Indikatorgruppen har valgt at anbefale, at der måles både en pH fra NS-vene og NS-arterie for at være sikker på, at man har arterieværdien, der er relevant i denne sammenhæng. Hvis det ikke er muligt at tage navlesnors-pH, da vil Apgar score < 7/5min være indikator på hypoxi. Standarden for denne indikator er, at højest 1 procent af alle børn har svær hypoxi.

En ukompliceret fødsel
Den ottende indikator sætter fokus på, hvor mange gravide med en ukompliceret graviditet, der også ender med at føde ukompliceret. En ukompliceret graviditet defineres som fødsel til termin, barn i hovedstilling, singelton graviditet. Indikatorgruppen har valgt at se på førstegangsfødende og at medtage igangsættelser. At føde ukompliceret defineres som fødsler, der ikke ender med sectio, instrumentel forløsning, episiotomi, blødning ≥1.000 ml eller sphincterruptur, eller at barnet ikke får mindre end Apgar 9/5. I afrapporteringen bliver det muligt at stratificere i forhold til igangsættelser og spontant påbegyndte fødsler. Standarden for ukompliceret fødsel er 60 procent.

Artiklens forfattere
Lis Munk
er jordemoder og har en Master i Sundhedsinformatik.

Charlotte Brix Andersson er speciallæge i gynækologi og obstetrik og overlæge ved Aalborg Universitetshospital. Medlem af DSOG's bestyrelse.

Forfatterne er i et delt formandskab for NIP-fødsler.

NIP og Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM)
Når NIP-fødsler kommer i gang som en løbende monitorering, vil NIP-indikatorerne afløse de indikatorer under DDKM, der omhandler selve fødslen. I DDKM er der indikatorer, der omhandler både graviditet, fødsel og barsel og NIP-fødsel vil derfor kun have indflydelse på den ene nemlig fødselsgruppen. Læs mere om DDKM og NIP på www.ikas.dk. På www.nip.dk findes en meget læseværdig dokumentalistrapport, datadefinitioner, samt oversigt over medlemmer i indikatorgruppen NIP-fødsler.

Hvad er det Nationale Indikator Projekt?
Det Nationale Indikator Projekt (NIP) startede i 1999 og har siden arbejdet med kvalitetsudvikling inden for 10 sygdomsområder.

I NIP er det fagpersoner, der udarbejder indikatorer og standarder og siden forholder sig til resultater i afrapporteringen. Derfor er sammensætningen af indikatorgruppen væsentlig. Der skal være repræsentanter for de væsentlige interessenter indenfor sygdomsområdet. Formandskabet for de enkelte områder består af en repræsentant for de faggrupper, der er de centrale for sygdomsområdet. For NIP-fødsler vil det sige, at det er en jordemoder og en obstetriker. Formandskabet sammensætter siden selve indikatorgruppen.

NIP-fødsler startede i 2009 og har siden involveret kontaktpersoner på alle landets fødeafdelinger. Indikatorer og standarder på fødselsområdet er blevet testet på udvalgte sygehuse.

Dataindsamlingen starter 1. september 2010. Til forskel fra andre ’sygdomsområder’ i NIP, vil de fleste data allerede findes, idet fødselsdata i forvejen indrapporteres til fødselsregisteret. Der er oprettet nye koder, hvor der har været behov for det, for eksempel ved indikatorerne ’kontinuerlig tilstedeværelse’ og ’blødning over 1.000 ml’.

Efter et halvt år vil indikatorgruppen samles og forholde sig til de første resultater, men først efter et helt år vil den første rigtige afrapportering finde sted. I dette arbejde vil resultaterne bliver behandlet både regionalt og nationalt ved audit.