Fagligt indstik: Evidensbaseret klinik ved caputs forløsning

Om fødselsteknik, fødestillinger og perineale bristninger.

Baggrund
Anal sphincterruptur (ASR) og større komplicerede bristninger i forbindelse med børnefødsler bør have et særligt fokus inden for fødselshjælpen, da efterfølgende komplikationer på kort og langt sigt kan have stor indflydelse på kvindens fysiske og psykiske helbred (1-4).

Historisk har der været indført forskellige interventioner med henblik på at reducere større bristninger ved forløsning. Enkelte af de interventioner, der har været anvendt profylaktisk, har medført flere bristninger i perineum herunder også en øget forekomst af ASR. Det gælder eksempelvis brugen af profylaktisk episiotomi (1,5).

I det seneste årti er der konstateret en stigning i antallet af ASR i flere vestlige lande (6-9). Årsagen hertil er ikke fuldt afdækket, og er formentlig multifaktoriel. Den øgede forekomst af ASR kan være udtryk for en reel stigning, bedre diagnostik eller ændringer i registreringspraksis.

En klinisk og ledelsesmæssig reaktion på den øgede forekomst af ASR er selvfølgelig nødvendig. Reaktionen bør bero på en evidensbaseret tilgang, så den viden, der allerede foreligger, inddrages i den kliniske løsningsmodel, der vælges.Der bør ses bredt på alle aspekter ved forebyggelse af perineale bristninger, så man undgår at indføre en uhensigtsmæssig klinisk praksis for den fødende kvinde.

I denne artikel præsenteres viden om og overvejelser omkring relevante emner, der bør inddrages, når der søges løsningsmodeller, der skal adressere en stigende forekomst af ASR.

Årsager til sphincterruptur
Bristninger i forbindelse med fødsel inddeles i grader afhængig af bristningens størrelse og placering. Kendte risikofaktorer for ASR stratificeres ofte i faktorer, der er til stede før fødslen og i fødselsrelaterede faktorer. I den første gruppe er de hyppigste: primiparitet, alder, etnisk oprindelse, tidligere oplevet ASR, barnets fødselsvægt, kort perineum. Mens de hyppigste fødselsrelaterede faktorer er: uregelmæssig fosterpræsentation, episiotomi, instrumentel forløsning, forlænget presseperiode og skulderdystoci (5-11).

Hands on versus hands off praksis ved forløsning
Det første randomiserede kontrollerede studie (RCT) til undersøgelse af hands on versus hands off ved forløsning af caput var "the Hands On - hands Off Practice trial" (HOOP) fra England tilbage i 1998 (12). Ved hands on praksis havde fødselshjælperen hænderne på caput og perineum. Resultatet af undersøgelsen var, at der ikke kunne findes forskel i andelen af perineale bristninger, når man sammenlignede hands on versus hands off. Siden er flere andre randomiserede undersøgelser med sammenligning af hands on og hands off teknik blevet publiceret. Et tysk RCT fra 2002 (13) fandt heller ingen større forskel på de to teknikker, men fandt dog lidt færre episiotomier og tredjegradsbristninger i hands off gruppen. Resultaterne kan være et udtryk for, at undersøgelsen er lavet i en klinisk setting med relativ høj episiotomifrekvens. Et østrigsk RCT fra 2005 (14) bekræfter også resultaterne fra HOOP undersøgelsen, men fandt tilmed, at forløsning af caput mellem veerne var beskyttende for perineum i både hands on og hands off gruppen. Et brasiliansk RCT fra 2006 (15) fandt heller ingen forskel på perineale bristninger ved hhv. hands on og hands off praksis. Senest har et RCT fra Iran i 2011 (16) bekræftet resultaterne fra de førnævnte fire RCT, der ikke viser forskel i perineale bristninger ved hhv. hands on og hands off praksis. Men den iranske undersøgelse fandt en øget forekomst af postpartumblødning og mild til moderat postpartum smerte i hands on gruppen. En britisk kohorteundersøgelse fra 2013 (17) undersøgte hands on versus hands off praksis, herunder også støtte på enten caput eller perineum og her fandt man heller ikke forskel i andelen af perineale bristninger i de to grupper. Risikoestimatet for hands off praksis var beskyttende i forhold til perineale bristninger i det ujusterede estimat (OR 0.48; 95 % CI 0.27-0.86), men bevarede ikke signifikans i den justerede analyse (OR 0.77; 95 % 0.39-1.52). En norsk kohorteundersøgelse fra 2008 (18) synes modsat de øvrige undersøgelser at støtte hands on teknik. Her fandt man et fald i ASR fra 4 % til 1% efter indførelse af et træningsprogram for afdelingens jordemødre og læger (se beskrivelse af programmet senere i denne artikel).

Desværre er kvinders perspektiv generelt ikke medtaget i de nævnte undersøgelser.

Den normale fødselsmekanisme
Der er to særlige anatomiske udfordringer i forbindelse med en menneskefødsel. Den første er buen under arcus pubis, den anden er barnets relativt store hoved. For at caput kan progrediere ukompliceret gennem fødselskanalen, kræves det, at barnet i samspil med fødselskanalen og ve-kraften foretager et antal rotationer.

Caputs progression gennem fødselskanalen starter, når det trænger ned i bækkenindgangen. Herefter flekteres caput og roterer internt 45 grader, så det mindste omfang af caput tilpasser sig det korteste mål af kvindens bækken. Under nedtrængningen har caput retning mod os coccygis. Når caput når til spinae ischiadica, skal barnet passere en 90 graders kurve i fødselskanalen. Den eneste måde, hvorpå barnet kan tilpasse sig kurven i fødselskanalen og samtidig fortsætte progressionen mod vagina introitus, er ved at ekstendere nakken. Bagfra skubber ve-kraften barnet videre frem i fødselskanalen, fortil sikrer perineum modstand, og derved guides caput opadtil mod vagina introitus. Herefter kroner caput, og barnets hoved fødes (19).

Brug af fleksionshåndgrebet
Der har gennem tiderne været afprøvet et antal intervenerende håndgrebsteknikker til brug ved caputs forløsning. Alle med det formål at reducere forekomsten af perineale bristninger. Håndgrebet til fastholdelse af caputs fleksion (et forcerende modtryk med hånden på det synlige occiput forud for og under kroningen med det formål at hindre fuld ekstention) er måske en af de mest anvendte metoder, og er beskrevet første gang tilbage i midten af 1800-tallet og har siden været benyttet af fødselshjælpere i varierende omfang. Modsat en støttende hånd på caput ved forløsning ydes der ved fleksionshåndgrebet et regulært modtryk på caput.

Før brug af fleksionshåndgrebet bør man overveje fordele og ulemper ved interventionen i forhold til den anatomiske fødselsmekanisme.

Fleksionshåndgrebets påvirkning
Formålet med fleksionshåndgrebet er at fastholde det progredierende caput i flekteret position og dermed en modarbejdelse af en naturlig aktiv extension indtil kroningen er sket. Det sker ved, at jordemoderen med håndens kraft holder med modtryk på caput (det synlige occiput) (20). Fortalerne for brugen af håndgrebet hævder, at det vedvarende flekterede caput giver den mindste diameter ved passage af perineum og derfor opnås færre perineale bristninger (21). Tager man derimod udgangspunkt i den normale fødselsmekanisme, så er caput allerede ekstenderet, før det kan ses af jordemoderen i introitus. Netop denne ekstention er afgørende for progressionen under den 90 graders vinkel (arcus pubis), som barnet skal forcere, og som gør, at caput passerer perineum med den korteste diameter (suboccipitobregmatica circumferencen). Lykkes det med modtryk at hæmme den sidste del af caputs spontane ekstension, vil caput præsenteres med det største hovedomfang, fronto- occipital circumferencen, ved passage af perineum. Fronto-occipital circumferencen er i gennemsnit 35 cm., altså ca. 2 cm. større end suboccipitobregmatica circumferencen på gennemsnitlig 33 cm.

Fødestillinger ved forløsning
Hvis jordemoderen skal benytte fleksionshåndgrebet (modtryk på occiput) optimalt, vil den mest hensigtsmæssige fødestilling være halvsiddende eller liggende, formentlig mest fordelagtigt på ryggen. Der er begrænset litteratur om fødestillinger, men et antal undersøgelser er publiceret de senere år, og forskellige tendenser træder frem. Et systematisk Cochranereview af valg af fødestilling i presseperioden fandt følgende fordele ved andre fødestillinger sammenlignet med rygleje: nedsat risiko for vacuum- og tangforløsning, færre episiotomier og færre børn med patologisk CTG, men en øget risiko for 2. grads bristninger og blødning over 500 ml. (dog med asymmetrisk funnel plot for blødning hvilket indikerer publikationsbias) (22). Et review om fødestillinger, der er lavet efter publikation af Cochranereviewet, har fundet, at kvinder, der benytter oprejste fødestillinger (stående, knæ-albue leje og hug-siddende), oftere har kortere fødselsforløb, får færre medicinske interventioner, oplever færre svære ve-smerter og oplever større tilfredshed med fødslen (23).

I forbindelse med at MR teknikken (Magnetisk Resonans) har gennemgået en udvikling, er det blevet muligt at lave obstetrisk pelvimetri i andre positioner end rygleje. Således har man ved obstetrisk MR pelvimetri fundet væsentligt øget diameter i bækkenet (den interspinouse diameter, den transverse diameter, den intertuberiousediameter og det saggitale outlet) ved oprette fødestillinger målt i forhold til rygleje. Eneste bækkenmål,der var mindre ved oprette fødestillinger i forhold til rygeleje, var det obstetriske conjugata mål (bækkenhulensindgang) (24).

Det er værd at bemærke, at undersøgelser omhandlende fødestillinger og perineale bristninger sjældent nuanceres af, hvilken presseteknik, der er benyttet ved fødslen. Såfremt den samme presseteknik benyttes ved alle fødestillinger, vil man ved oprette fødestillinger, hvor bækkenudgangen er størst og mest åben, opnå en hurtigere forløsningshastighed. Grundlæggende bør jordemoderen overveje, hvilken indflydelse den valgte presseteknikog fødestilling har på forløsningshastigheden og dermed risikoen for perineale bristninger.

Evidensbaseret klinik
Når man i klinikken skal vælge, hvordan man håndterer forløsning af caput, bør det ske på et evidensbaseret grundlag, ellers risikerer man at introducere utilsigtede forhold for den fødende og for den kliniske praksis. I alle de fem RCT, der er lavet i forhold til hands on eller hands off praksis (12,13,15,16,25), er der ikke fundet evidens for, at den ene praksis er den anden praksis overlegen i forhold til perineale bristninger.

I kohorteundersøgelserne (18,26) kan vi ikke vide, hvilke sammenhænge, der er kausale, derfor må de fortolkes med forsigtighed.

Den norske kohorteundersøgelse af Laine (18) introducerede et undervisningsprogram indeholdende følgende fire elementer:

  1. Den ene hånd nedsætter hastigheden ved tryk på barnetshoved ved kroning (fleksionshåndgrebet).
  2. Den anden hånd støtter perineum og med 1. og 2. fingerlægges tryk på perineum med henblik på at aflastetrykket fra caput.
  3. Kvinden bedes undgå at presse.
  4. Korrekt anlæggelse af episiotomi på indikation.

Efterfølgende observerede man forekomsten af ASR over en tidsperiode. I undersøgelsen faldt ASR fra 4 % ved undersøgelsens start til 1 %, da undersøgelsen sluttede. Faldet i ARS kan være forårsaget af en af de fire undervisningskomponenter eller af en kombination af disse eller af en generel ændring over tid i indgreb ellerrutiner.

Det observerede fald i antallet af ARS kan også være forårsaget af Hawthorneffekten (se faktaboks), hvilket ikke er usandsynligt, når man kender evidensen på området. Der er en tendens til at denne effekt undervurderes. Betydelige effekter kan opnås, når opmærksomheden rettes systematisk på klinisk praksis. I en RCT om caseload midwifery faldt sectiofrekvensen ikke kun for de kvinder, der deltog i undersøgelsen, men for alle kvinder i afdelingen. Altså også for dem, der ikke deltog i undersøgelsen (27).

Sidst men ikke mindst så er det observerende undersøgelsesdesign der er benyttet i undersøgelsen af Laine ikke optimalt til vurdering af effekter, og simpel konklusion på resultaterne kan føre til fejltolkning.

Så længe evidensen ikke viser forskel på brug af hands on versus hands off teknik ved den spontane fødsel, bør jordemødre kunne beherske både hands on (uden modtryk på caput hvilket intervenerer i den spontane fødselsmekanisme) og hands off teknik, og ud fra faglig viden kunne vurdere, hvilken teknik, der skal benyttes ved den enkelte forløsning. Her bør andre forhold som kommunikation med den fødende, kvindens ønskede fødestilling, presseteknik, barnets tilstand, veaktivitet mm. medtages i den samlede vurdering.

Andre faktorer af betydning for ASR prævalensen
Der synes at være andre og mindre intervenerende muligheder, der med fordel kan benyttes til forebyggelse af bristninger. Flere undersøgelser af fødsel i vand, som primært involverer hands off teknik, synes at nedsætte risikoen for bristninger (28). Ligeledes ses færre bristninger ved brug af varme klude på perineum forud for forløsningen (29). Både ved forløsning i vand og ved brug af varme klude på perineum har den fødende mulighed for at variere sin kropsstilling under fødslen samt have indflydelse på den endelige fødestilling. Dette er forhold, der er fundet afgørende for, at fødende oplever at være i kontrol under fødslen og er i stand til at mestre vesmerterne (23,30,31). En fødende, der oplever at være i kontrol og mestrer vesmerterne, har flere ressourcer til at kommunikere med jordemoderen herunder samarbejde om forløsningshastigheden.

Bedre diagnostik og registrering af bristninger kan føre til en tilsyneladende højere forekomst af ASR, men kan være positivt for kvindens helbred, idet hun der ved opnår sufficient suturering og rehabilitering.

Sammenfatning

  1. Der findes ingen evidens for, at hands on praksis ved forløsningen nedsætter risikoen for ASR.
  2. Brug af fleksionshåndgrebet (modtryk på caput) øger hovedomfanget på caput ved passage af perineum.
  3. Intervention i den spontane fødselsmekanisme bør kun ske på evidensbaseret grundlag.
  4. Krav om rygleje i forløsningsøjeblikket er ikke evidensbaseret.
  5. Forløsning i vand og brug af varme klude på perineum synes at forebygge bristninger.
  6. Optimal kommunikation mellem jordemoderen og den fødende er afgørende for styring af hastigheden ved forløsningen.
  7. Effekter kan ikke opgøres ved observationer over tid.
  8. En bred klinisk og evidensbaseret tilgang er en forudsætningfor god klinisk praksis.

Referencer 

  1. Dudding TC, Vaizey CJ, Kamm MA. Obstetric anal sphincter injury: incidence, risk factors, and management. Ann Surg 2008 Feb;247(2):224-237.
  2. Signorello LB, Harlow BL, Chekos AK, Repke JT. Postpartum sexual functioning and its relationship to perineal trauma: a retrospective cohort study of primiparous women. Am J Obstet Gynecol 2001 Apr;184(5):881-8; discussion 888-90.
  3. Priddis H, Schmied V, Dahlen H. Women's experiences following severe perineal trauma: a qualitative study. BMC Womens Health 2014 Feb 21;14(1):32-6874-14-32.
  4. Macarthur AJ, Macarthur C. Incidence, severity, and determinants of perineal pain after vaginal delivery: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2004 Oct;191(4):1199-1204.
  5. Abbott D, Atere-Roberts N, Williams A, Oteng-Ntim E, Chappell LC. Obstetric anal sphincter injury. BMJ 2010 Jul 9;341:c3414.
  6. Prager M, Andersson KL, Stephansson O, Marchionni M, Marions L. The incidence of obstetric anal sphincter rupture in primiparous women: a comparison between two European delivery settings. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87(2):209-215.
  7. Raisanen S, Vehvilainen-Julkunen K, Gissler M, Heinonen S. The increased incidence of obstetric anal sphincter rupture--an emerging trend in Finland. Prev Med 2009 Dec;49(6):535-540.
  8. Gurol-Urganci I, Cromwell DA, Edozien LC, Mahmood TA, Adams EJ, Richmond DH, et al. Third- and fourth-degree perineal tears among primiparous women in England between 2000 and 2012: time trends and risk factors. BJOG 2013 Nov;120(12):1516-1525.
  9. McLeod NL, Gilmour DT, Joseph KS, Farrell SA, Luther ER. Trends in major risk factors for anal sphincter lacerations: a 10-year study. J Obstet Gynaecol Can 2003 Jul;25(7):586-593.
  10. Haslinger C, Burkhardt T, Stoiber B, Zimmermann R, Schaffer L. Position at birth as an important factor for the occurrence of anal sphincter tears: a retrospective cohort study. J Perinat Med 2014 Aug 19.
  11. Gerdin E, Sverrisdottir G, Badi A, Carlsson B, Graf W. The role of maternal age and episiotomy in the risk of anal sphincter tears during childbirth. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007 Aug;47(4):286-290.
  12. McCandlish R, Bowler U, van Asten H, Berridge G, Winter C, Sames L, et al. A randomised controlled trial of care of the perineum during second stage of normal labour. Br J Obstet Gynaecol 1998 Dec;105(12):1262-1272.
  13. Mayerhofer K, Bodner-Adler B, Bodner K, Rabl M, Kaider A, Wagenbichler P, et al. Traditional care of the perineum during birth. A prospective, randomized, multicenter study of 1,076 women. J Reprod Med 2002 Jun;47(6):477-482.
  14. Albers LL, Sedler KD, Bedrick EJ, Teaf D, Peralta P. Midwifery care measures in the second stage of labor and reduction of genital tract trauma at birth: a randomized trial. J Midwifery Womens Health 2005 Sep-Oct;50(5):365-372.
  15. de Souza A, da Costa, C, Riesco M. A comparison of "hands off" versus "hands on" techniques for decreasing lacerations during childbirth. Journal of midwifery & women's health 2006;51:106-111.
  16. Foroughipour A, Firuzeh F, Ghahiri A, Norbakhsh V, Heidari T. The effect of perineal control with hands-on and hand-poised methods on perineal trauma and delivery outcome. J Res Med Sci 2011 Aug;16(8):1040-1046.
  17. Smith LA, Price N, Simonite V, Burns EE. Incidence of and risk factors for perineal trauma: a prospective observational study. BMC Pregnancy Childbirth 2013 Mar 7;13:59-2393-13-59.
  18. Laine K, Skjeldestad FE, Sandvik L, Staff AC. Incidence of obstetric anal sphincter injuries after training to protect the perineum: cohort study. BMJ Open 2012 Oct 17;2(5):10.1136/bmjopen-2012-001649. Print 2012.
  19. Stables D, Rankin J editors. Physiology in Childbearing - with Anatomy and Related Biosciences. 3rd ed.: Bailliére Tindall, Elsevier; 2010.
  20. DeWees W. Relaxation and mangement of the perineum during parturition. Journal of American Medical Association 1889;14:841-848.
  21. Goodlin R. On protecting the maternal perineum during birth. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1983;62:393-394.
  22. Gupta JK, Hofmeyr GJ, Shehmar M. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 2012 May 16;5:CD002006.
  23. Priddis H, Dahlen H, Schmied V. What are the facilitators, inhibitors, and implications of birth positioning? A review of the literature. Women Birth 2012 Sep;25(3):100-106.
  24. Michel SC, Rake A, Treiber K, Seifert B, Chaoui R, Huch R, et al. MR obstetric pelvimetry: effect of birthing position on pelvic bony dimensions. AJR Am J Roentgenol 2002 Oct;179(4):1063-1067.
  25. Albers LL, Sedler KD, Bedrick EJ, Teaf D, Peralta P. Midwifery care measures in the second stage of labor and reduction of genital tract trauma at birth: a randomized trial. J Midwifery Womens Health 2005 Sep-Oct;50(5):365-372.
  26. Smith LA, Price N, Simonite V, Burns EE. Incidence of and risk factors for perineal trauma: a prospective observational study. BMC Pregnancy Childbirth 2013 Mar 7;13:59-2393-13-59.
  27. Tracy SK, Hartz DL, Tracy MB, Allen J, Forti A, Hall B, et al. Caseload midwifery care versus standard maternity care for women of any risk: M@NGO, a randomised controlled trial. Lancet 2013 Nov 23;382(9906):1723-1732.
  28. Nutter E, Meyer S, Shaw-Battista J, Marowitz A. Waterbirth: an integrative analysis of peer-reviewed literature. J Midwifery Womens Health 2014 May-Jun;59(3):286-319.
  29. Aasheim V, Nilsen AB, Lukasse M, Reinar LM. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev 2011 Dec 7;(12):CD006672. doi(12):CD006672.
  30. Nieuwenhuijze MJ, de Jonge A, Korstjens I, Bude L, Lagro-Janssen TL. Influence on birthing positions affects women's sense of control in second stage of labour. Midwifery 2013 Nov;29(11):e107-14.
  31. Green JM, Baston HA. Feeling in control during labor: concepts, correlates, and consequences. Birth 2003 Dec;30(4):235-247.
  32. Dahlen HG, Schmied V, Dennis CL, Thornton C. Rates of obstetric intervention during birth and selected maternal and perinatal outcomes for low risk women born in Australia compared to those born overseas. BMC Pregnancy Childbirth 2013 May 1;13:100-2393-13-100.
  33. Dahlen H, Priddis H, Schmied V, Sneddon A, Kettle C, Brown C, et al. Trends and risk factors for severe perineal trauma during childbirth in New South Wales between 2000 and 2008: a population-based data study. BMJ Open 2013 May 28;3(5):10.1136/bmjopen-2013-002824.

Hawthorneffekt
Forventningen til et resultat og den opmærksomheden man giver de mennesker, der udfører en given intervention for at opnå en forbedring, har ofte stor effekt på resultatet. Hawthorn- studierne blev gennemført i 1920-30'erne, hvor man undersøgte arbejdsmiljøets betydning for produktiviteten. Her fandt man, at produktiviteten steg for både en gruppe, der blev udsat for en intervention (fx øget elektronisk lys) og en gruppe, der ikke blev udsat for intervention. Med andre ord, det var opmærksomheden, der medførte en produktionsstigning - ikke interventionen (de øgede lysforhold).

Læs kommentarer til artiklen