Baggrund
Manglende fremgang i fødslen er den mest almindelige komplikation hos førstegangsfødende, og hyppigheden af vestimulation er stigende [1-4]. I Danmark behandles nu mere end 40 % af førstegangsfødende med vestimulation [1]. Vestimulerede fødsler afsluttes oftere instrumentelt [2, 4, 5]. Det anslås, at 60 % af alle kejsersnit i USA er relaterede til vesvækkelse [3]. Triaden, manglende fremgang – vestimulation – instrumentel forløsning, indebærer en øget morbiditet for mor og barn [5-7]. Kvantitative undersøgelser beskriver, at manglende fremgang, vestimulation og instrumentel fødsel har negativ indflydelse på kvinders overordnede fødselsoplevelse [8-11]. Kun få studier har undersøgt kvinders oplevelse af vesvækkelse og vestimulation i et kvalitativt forskningsdesign [12, 13]. Flere undersøgelser er nødvendige for at forstå, hvad vesvækkelse og vestimulation betyder for kvindens fødselsoplevelse, herunder hvordan den jordemoderfaglige omsorg ved disse fødsler bedst håndteres. Formålet med denne undersøgelse var at opnå en dybere forståelse af førstegangsfødendes oplevelser af fødsler med vesvækkelse, herunder deres oplevelse af den jordemoderfaglige omsorg.
Metoder
Undersøgelsen er en beskrivende del-undersøgelse til Ve-Projektet, som er en multicenter kohorte-undersøgelse af hyppighed, fødselsudkomme og risikoindikatorer for vesvækkelse hos 2.810 førstegangsfødende [14].
Deltagerne i interviews var udvalgt efter et princip om, at de skulle være så forskellige som muligt mht. deres holdninger og erfaringer, sådan som disse var kommet til udtryk på Ve-Projektets spørgeskemaer. Da Ve-Projektet også omfatter en analyse af oplevelser hos de mænd, der var med til fødslen, blev både kvinden og manden inviteret til at deltage, dog hver for sig.
Syv deltagere var mellem 25 og 31 år og tre var mere end 32 år. En enkelt havde ingen uddannelse, tre havde en kortere uddannelse og seks havde fire års eller længere uddannelse. Alle var samboende. To kvinder havde fået diagnosen vesvækkelse ved 4 cm dilatation af orificium, hos fem kvinder var orificium dilateret 5-9 cm og hos tre kvinder var orificium udslettet, da de fik diagnosen vesvækkelse. Én kvinde fødte spontant vaginalt med epiduralblokade, fem fødte spontant vaginalt uden epiduralblokade, tre fødte ved sugekopforløsning med epiduralblokade, og én fødte ved sectio forudgået af et forløb med epiduralblokade.
Kriterierne for vesvækkelse var fastsat ud fra modifikationer af retningslinjer vedrørende dystoci fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi og American College of Obstetrics and Gynecology [4,15,16].
Mundtligt og skriftligt informeret samtykke blev indhentet fra deltagerne, og Helsinki deklarationens etiske principper [17] blev fulgt under arbejdet med dataindsamling og analyse.
Grounded Theory metoden [18] blev anvendt under dataindsamling og analyse. Data blev indsamlet gennem åbne individuelle interviews i overensstemmelse med Kvale [19], og foretaget af førsteforfatteren (HK). Interviewene foregik mellem maj og november 2005 i deltagernes hjem, bortset fra et enkelt, som foregik på HK’s kontor. Deltagerne blev informeret om, at fokus for interviewet var den manglende fremgang i fødslen og behovet for vestimulation. Efter et indledende spørgsmål om den overordnede oplevelse af fødslen, identisk for alle deltagere, bestod interviewet af individuelle opfølgende spørgsmål og korte åbne spørgsmål.
Interviewene blev optaget på bånd og udskrevet. Grounded Theory metoden indebærer, at teksten opdeles i koder, som samles i kategorier, der i sidste ende kan udtrykkes gennem en kerne-kategori. Under analyseprocessen sammenlignedes nye koder og kategorier konstant med tidligere fundne, som beskrevet af Glaser og Strauss [18]. Alle interviews blev kodet og diskuteret af to forfattere. Forfatternes forforståelse blev løbende diskuteret under hele processen.
For at sikre at den fundne kernekategori var forankret i data fra interviewene, blev der foretaget en bagudrettet kontrol, hvor det relevante citat for hvert enkelt trin i analysen blev identificeret. Dataindsamlingen sluttede, da der var opnået en mætning, dvs. at der ikke fremkom nye koder eller kategorier. Dette skete under analyse af interviewene 8, 9 og 10. Et softwareprogram, NVivo QSR International, blev brugt til at holde styr på data.
Resultater
I løbet af processen blev 11 kvinder inviteret til et interview. Ti tog imod invitationen. Én kvinde afslog, fordi hendes mand ikke kunne afse tid til interviewet. Interviewene varede ca. 30 minutter og foregik 4-15 uger efter fødslen.
I det følgende er de begreber og udtryk, som er taget direkte fra kvindernes citater, skrevet i kursiv.
Balancering mellem naturlig og medicinsk fødsel
Ved fødslens start var ønsket om en naturlig fødsel uden ret megen medicinsk indblanding og med så lidt smertelindring som muligt udtalt. Under fødslen blev dette synspunkt udfordret, og kvinderne erkendte nødvendigheden af at afbalancere deres ønske op mod behovet for vestimulation. Udtryk som jeg kommer aldrig videre, min krop svigtede mig, jeg var udmattet, jeg troede, at barnet aldrig ville komme ud, gik igen i interviewene.
Da stimulation var etableret, blev følelser som forvirring, bekymring og ambivalens beskrevet sideløbende med følelser som lettelse og tilfredshed.
Følelser af ambivalens og bekymring blev især udtrykt, hvis der var etableret epiduralblokade samtidig. Deltagelse i beslutningstagning var ikke kun positivt, men blev også omtalt som en belastning og som noget, der udløste dårlig samvittighed over for barnet.
Ønsker om, at fødslen skulle have gået anderledes, blev udtrykt sideløbende med, at vestimulation også blev værdsat.
Kvinderne gjorde sig overvejelser om årsagerne til vesvækkelsen. Træthed og usikkerhed blev nævnt hyppigt. Andre overvejelser var overvældende smerte, epiduralblokaden eller lattergas og dårlig kontakt med jordemoderen.
Et par af kvinderne udtrykte, at de ikke havde en oplevelse af, at fødslen trak i langdrag, ligesom de ikke følte sig udmattede. De beskrev, at jordemoderen vurderede, at der ikke skete nok, og de var forbavsede over at erfare, at det drop, de fik sat op, var behandling for manglende fremgang.
Tab og generhvervelse af kontrol
Følelsen af at være i kontrol var central. Alle kvinderne beskrev, at de følte sig i kontrol, da de tog ind til fødestedet. Formuleringer som jeg havde meget selvtillid og følte mig stærk, blev brugt. Efterfølgende tab af kontrol hang sammen med følelsen af at være udmattet, usikker, bange, føle sig overvældet af stærk smerte og ikke at vide, hvad der skulle foregå. Endelig var en oplevelse af adskillelse mellem ”krop” og ”jeg” en kilde til frustration.
Generhvervelse af kontrol hang sammen med tilstrækkelig smertelindring, mulighed for at hvile, en følelse af at være velinformeret og blive respekteret for sin oplevelse af subjektive tegn og fornemmelser samt et positivt samarbejde og samspil med jordemoderen.
Samspil og samarbejde
Denne kategori var tæt forbundet med kategorien om kontrol, da kvindernes oplevelse af kontrol hang sammen med deres oplevelse af samspillet med jordemoderen. En positiv interaktion blev beskrevet, når jordemoderen fungerede som en coach og vejleder, men jordemoderen skulle også demonstrere, at hun havde magt over tingene og var den, der vidste bedst.
Jordemoderen skulle udstråle professionalisme og tjek på tingene samtidig med, at hun skulle udstråle tryghed, tillid, empati, ro, venlighed og engagement, også over for manden.
Negative elementer i samspillet med jordemoderen var, at jordemoderen var usynlig eller ikke-informerende, ikke havde kontrol over situationen, eller når hun ikke lyttede til ønsker og ikke viste respekt.
Dialektisk fødselsproces
Kernekategorien blev kaldt ’Dialektisk fødselsproces’. Den opstod for første gang efter tredje interview og blev kontinuerligt forstærket af identiske eller nye koder i de efterfølgende analyser. I alt blev 677 koder identificeret og kondenseret til 28 sub-kategorier. Disse blev reduceret til syv kategorier og tre hovedkategorier. Et eksempel kan ses i Tabel 1.
Betegnelsen ’Dialektisk fødselsproces’ var baseret på tre hovedkategorier: ’Balancering mellem naturlig og medicinsk fødsel’, ’Tab og generhvervelse af kontrol’ og ’Samarbejde og samspil med jordemoderen’. Fødselsoplevelsen omfattede oplevelse af en dialektisk konflikt mellem at ønske en naturlig fødsel (tese) og rent faktisk at opleve en medicinsk fødsel (antitese). Konflikten mundede ud i accept og tilfredshed, der blev udtrykt som en følelse af forsoning efter at have kæmpet hårdt med fysiske og mentale udfordringer (syntese).
Skitse til en teoretisk model
Et af formålene med at bruge Grounded Theory er, at man skal undersøge, om det er muligt at udvikle en teori, der er forankret (grounded) i data. Der viste sig to centrale områder, som udvikling af en skitse til en teori blev baseret på. Det ene område omhandler modsætningen mellem forventning og det, man rent faktisk oplever. Det andet omhandler oplevelsen af adskillelse mellem ”krop” og ”jeg”. Disse to områder blev gradvist forstærket i analyseprocessen og bidrog til kategorien ’Balancering mellem naturlig og medicinsk fødsel’. Gennem denne kategori udgjorde de basis for en begyndende skitse til en teori, som omfatter alle koder og kategorier. Teorien kaldes ’Dialektisk fødselsproces’ og kan præsenteres som følger: At have forventninger om en naturlig fødsel er bl.a. baseret på en fundamental tillid til, at kroppen vil være i stand til at klare fødslens fysiske krav (tese). Under fødslen opleves “krop” adskilt fra “jeg”, og denne dualisme skaber en konflikt, som giver kvinden en oplevelse af at være blevet svigtet af kroppen, når fødslen går for langsomt. Hun oplever ”et jeg” og ”en krop”, der er uden for ”jeg”. Kvinden kan ikke forbinde ”kroppen” med “jeg” og møder heri skuffelsen over, at forventningen om en naturlig fødsel ikke indfris (antitese).
I denne situation ser kvinden betydningen af samarbejdet med jordemoderen og partneren, herunder betydningen af at miste og generhverve kontrol. I begge disse processer indgår et dialektisk samspil med mulighed for syntese i form af forsoning med det faktiske forløb. Jordemoderens håndtering af samspillet med kvinden, herunder støtte til kvindens oplevelse af at være i kontrol, har således en afgørende betydning for, om den dialektiske proces omfatter forsoning (syntese) eller ej.
Diskussion
Kernekategorien blev kaldt ’Dialektisk fødselsproces’, inspireret af G.W.F. Hegels teori om dialektik [20]. Betegnelsen ”dialektisk” refererer til en proces eller situation, der involverer modsætninger eller konflikter mellem modsætninger og deres opløsning. Opløsningen af modsætningen er syntesen i en proces af tese og antitese. I denne undersøgelse er det kvindens modsatrettede følelser, tanker, ønsker, forventninger og konkrete erfaringer, der udgør tese og antitese, mens accepten og forsoningen med fødsels forløbet udgør syntesen. Tre centrale og forbundne kategorier blev identificeret: ’Balancering mellem naturlig og medicinsk fødsel’, ’Tab og generhvervelse af kontrol’ og ’Samarbejde og samspil’.
Diskussion af de tre kategorier
Vores fund er i overensstemmelse med andres, hvad angår følelse af skuffelse, ambivalens og forsoning med det faktiske forløb af en fødsel eller sygdom [21, 22], ligesom andre også har fundet, at forventninger til fødslen hænger sammen med fødselsoplevelsen [23-26]. Dette understreger betydningen af, at jordemoderen forholder sig aktivt til kvindens forventninger. I lighed med andre studier fandt vi, at forskellige forhold kan påvirke kvindens følelse af at være i kontrol, og at oplevelsen af at være i kontrol er central under fødslen [9, 24, 27-29]. Vi fandt, at smerte og smertebehandling kan påvirke oplevelsen af at være i kontrol. Dette er i overensstemmelse med andres fund [8, 23, 24, 27, 29, 30].
Så vidt vi ved, er følelsen af adskillelse mellem ”jeg” og ”krop” ikke tidligere beskrevet i relation til fødsler med vesvækkelse. Dette fund blev centralt i udviklingen af skitsen til en teori, og får støtte fra litteratur om alvorligt syge patienters oplevelse af dualisme mellem det ”syge jeg” og det ”kropslige jeg” [31]. Nystedt fandt, at kvinder med vesvækkelse følte, at de befandt sig i en livstruende situation [12]. Vi fandt ikke dette, men oplevelsen af dualisme mellem “krop” og “jeg” har måske rent psykologisk den samme oprindelse, som beskrevet hos alvorligt syge mennesker. Jordemoderen kan i sin kontakt med den gravide og fødende søge at modvirke en opfattelse af adskillelse mellem “krop” og “jeg”.
Det var centralt for kvinden, at jordemoderen havde kontrol over situationen, og at hun var støttende, empatisk og respektfuld over for kvinden og partneren. Dette fund er i overensstemmelse med andre studier [22, 25, 29, 30, 32, 33].
Deltagelse i beslutningstagningen med virkede til følelsen af accept af behovet for vestimulation, selv om nogle også oplevede, at medvirken i beslutninger gav dårlig samvittighed overfor barnet pga. efterfølgende indgreb. Dette rejser spørgsmålet om fordele og ulemper i inddragelse af den fødende i beslutningstagning – et emne, som også andre har problematiseret [13, 21, 34], men som ligger ud over denne undersøgelses formål.
Diskussion af den teoretiske model og metoden
En teori udviklet på basis af en Grounded Theory analyse kan evalueres op mod kriterier for modellens overensstemmelse med alle kategorier og hvorvidt den afspejler reelle problemer og behov. Det vurderes, at modellen opfylder disse krav, samt at modellen kan fungere i praksis, fordi den giver et billede af, hvordan de forskellige elementer interagerer. Dette kan være vejledende i jordemoderens håndtering af samspillet med kvinden og især støtte nødvendigheden af, at kvinden kan opleve en følelse af at være i kontrol. Oplevelsen af et godt samspil med jordemoderen og følelsen af at være i kontrol er generelt vigtige faktorer i håndtering af enhver fødsel, hvor der kan være en potentiel konflikt mellem forventninger og det faktiske forløb, hvilket understøtter modellens overførbarhed til andre situationer. Vi valgte kvalitativ metode og Grounded Theory. I Grounded Theory styrkes fundene gennem konstant sammenligning mellem koder og kategorier under analysen. Det sikrer, at tolkning og forståelse er strikt relateret til data. Det individuelle interview blev valgt for at opfange den enkelte kvindes personlige erfaring.
Vores undersøgelse skønnes at have en høj intern validitet baseret på valget af et kvalitativt design til opfyldelse af undersøgelsens formål. Interviewene varede ca. 30 minutter, hvilket kan forekomme kort for et kvalitativt forskningsinterview. Men den eksplicitte fokusering af interviewet og vores adgang til alle baggrundsoplysninger fra Ve-Projektets database sparede tid. Alle tre forfattere deltog i analyserne, hvilket også har styrket studiets interne validitet. Den eksterne validitet støttes af, at vi har nogle af de samme fund som andre undersøgelser, og endelig styrkes undersøgelsens validitet af, at den teoretiske model opfylder kriterierne som nævnt ovenfor.
Da oplevelse af adskillelse mellem “jeg” og “krop” i forbindelse med vesvækkelse ikke tidligere er set i litteraturen, er yderligere forskning nødvendig for at supplere og yderligere validere dette fund.
Konklusioner
Vores undersøgelse bidrager til den sparsomme litteratur om kvinders oplevelse af fødsler med vesvækkelse baseret på kvalitativ forskning. Det centrale fund var kvindernes oplevelse af at være i en modsætningsfuld proces og oplevelsen af adskillelse mellem ”jeg” og ”krop”. For at navigere i denne proces var følelsen af at være i kontrol såvel som oplevelsen af et respektfuldt og empatisk samspil med jordemoderen af største betydning. Skitsen til en teoretisk model bidrager til at handlingsrette vores fund. Jordemoderen har en vigtig opgave i at sikre, at kvindens erkendelse af, at der er behov for vestimulation, foregår med respekt for en dialektisk proces. Det betyder blandt andet, at kvinden støttes i at blive forliget med såvel en medicinsk fødsel som med den krop, hun føler, har svigtet hende.
Der er flere oplysninger om Ve-projektet på www.veprojekt.dk, hvor grundartiklen også findes med referencer
Forfatterne: Hanne Kjærgaard, jordemoder, ph.d. ¹ ² Anne Maria Foldgast, sociolog ¹ Anna-Karin Dykes, jordemoder, ph.d. ²
¹ Juliane Marie, Center for kvinder, børn og reproduktion, Rigshospitalet, Københavns Universitetshospital
² Institutionen for Hälso, Vård och Samhälle, Lunds Universitet, Sverige
Referencer
1. D anish National Board of Health. Birth Statistics: Available at: www.sst.dk Retrieved 2005 08 05 2005.
2. Blix E, Pettersen SH, Eriksen H, Royset B, Pedersen EH, Oian P: [Use of oxytocin augmentation after spontaneous onset of labour]. Tidsskr Nor Laegeforen 2002, 122:1359-1362.
3. Gifford D, Morton S, Fiske M, Keesey J, Keeler E, Kahn K: Lack of Progress as a Reason for Caesarean. Obstet Gynecol 2000, 95:589-595.
4. American College of Obstetrics and Gynecology: ACOG Practice Bulletin Number 49, December 2003: Dystocia and augmentation of labour. Obstet Gynecol 2003, 102:1445-1454.
5. Mawdsley SD, Baskett TF: Outcome of the next labour in women who had a vaginal delivery in their first pregnancy. Bjog 2000, 107:932-934.
6. Chauhan SP, Martin JN, Jr., Henrichs CE: Maternal and perinatal complications with uterine rupture in 142,075 patients who attempted vaginal birth after cesarean delivery: A review of the literature. Am J Obstet Gynecol 2003, 189:408-417.
7. Murphy D, Liebling R, Verity L, Swingler R, Patel R: Early maternal and neonatal morbidity associated with operative delivery in second stage of labour: a cohort study. Lancet 2001, 358:1203 -1207.
8. Nystedt A, Hogberg U, Lundman B: The negative birth experience of prolonged labour: a case-referent study. J Clin Nurs 2005, 14:579-586.
9. Waldenstrom U, Hildingsson I, Rubertsson C, Radestad I: A negative birth experience: prevalence and riskfactors in a national sample. Birth 2004, 31:17-27.
10. R yding EL, Wijma B, Wijma K, Rydhstrom H: Fear of childbirth during pregnancy may increase the risk of emergency cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand 1998, 77: 542-547.
11. Murphy D, Pope C, Frost J, Liebling R: Women’s views on the impact of operative delivery in the second stage of labour: a qualitative interview study. BMJ 2003, 327(7424) (PMID:14615336).
12. Nystedt A, Hogberg U, Lundman B: Some Swedish women’s experiences of prolonged labour. Midwifery 2006, 22:56-65.
13. Blix-Lindstrom S, Christensson K, Johansson E: Women’s satisfaction with decision-making related to augmentation of labour. Midwifery 2004, 20:104-112.
14. K jærgaard, H. Dystocia in nulliparous women. Incidence, outcomes, risk indicators and women’s experiences. Akademisk Avhandling, Department of Health Sciences, Faculty of Medicine, Lund University, Sweden, 2007.
15. D ystoci, aktiv fase [http://www.dsog.dk/files/ dystoci-aktiv-fase.htm].
16. D ystoci, second stage [http://www.dsog.dk/ files/dystoci-secondstage.htm].
17. T he World Medical Association [www.wma. net].
18. Glaser B, Strauss A: The Discovery of Grounded Theory: Strategies for Qualitative Research. New York: Aldine, 1967.
19. K vale S: Interviews, 3rd ed. Thousands Oaks: Fage, 1996.
20. Berthold-Bond D: Hegel’s Grand Synthesis: A Study of Being, Thought and History. pp 81-91. New York: Harper, 1993.
21. Carlton T, Callister L, Stoneman E: Decision Making in Labouring Women. Ethical Issues for Perinatal Nurses. J Perinat Neonat Nurs 2005, 19:145-154.
22. Berg M: Pregnancy and Diabetes: How Women Handle the Challenges. J Perinat Educ 2005, 14:23-32.
23. Gibbins J, Thomson A: Women’s expectations and experiences of childbirth. Midwifery 2001, 17:302-313.
24. Hodnett ED: Pain and women’s satisfaction with the experience of childbirth: A systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002, 186:160-172.
25. Wijma K, Wijma B, Zar M: Psychometric aspects of the W-DEQ; a new questionnaire for the measurement of fear of childbirth. J Psychosom Obstet Gynaecol 1998, 19:84-97.
26. Waldenstrom U: Women’s memory of childbirth at two months and one year after birth. Birth 2003, 30:248-254.
27. Green JM, Baston H: Feeling in Control during Labour: Concepts Correlates and Consequences. Birth 2003, 30:235-247.
28. Waldenstrom U: Experience of labour and birth in 1111 women. J Psychosom Obstet Gynaecol 1999, 47:471-482.
29. Goodman P, Mackey M, Tavakoli A: Factors related to childbirth satisfaction. J Adv Nurs 2004, 46:212-219.
30. Halldorsdottir S, Karlsdottir SI: Journeying through labour and delivery, Perceptions of women who have given birth. Midwifery 1996, 12:48-61.
31. Charmaz K, in: Denzin N, Lincoln Y: Handbook of Qualitative Research. London: Sage Publications, 2000.
32. F raser D: Women’s perceptions of midwifery care: a longitudinal study to shape curriculum development. Birth 1999, 26:99-107.
33. Berg M, Dahlberg K: A phenomenological study of women’s experiences of complicated childbirth. Midwifery 1998, 14:23-29.
34. Vandevusse L: Decision making in analyses of women’s birth stories. Birth 1999, 26: 43- 50.