Fagligt indstik: Danske kvinders erfaringer med rebozo udført under fødslen: Et kvalitativt eksplorativt studie

Rebozo kan være et godt alternativ til mere indgribende behandling under fødsel. Teknikken kan også være med til at fremme fødselsforløbet, særligt hos flergangsfødende, og til at give den fødende en oplevelse af omsorg og proaktiv handling fra jordemoderens side. Partnerens mulighed for at være med til at udføre rebozo bliver også fremhævet, da det kan give kvinden en følelse af større fællesskab om fødslen. Dette viser et kvalitativt eksplorativt studie, der baserer sig på individuelle interviews med 17 nybagte mødre, der under fødslen fik udført teknikken.

Baggrund
I mit daglige arbejde som jordemoder på fødegangen oplevede jeg i 2014, at rebozo-teknikken blev anvendt mere og mere. Gennem mundtlige overleveringer og positive kollegiale erfaringer havde anvendelsen spredt sig som ringe i vandet. I takt med dette blev der hjemkøbt specielle tørklæder til at udføre teknikken med på fødegangen. Bidragende til mine oplevelser var ligeledes lokale opgørelser, som viste, at op mod 9 procent af fødende med intenderet vaginal fødsel på dette tidspunkt modtog rebozo. Jeg oplevede dog også, at der ikke eksisterede evidensbaseret litteratur om teknikken, men at udførelsen udelukkende baserede sig på den enkelte jordemoders personlige erfaringer. Derved startede tanken om at påbegynde et systematisk tilrettelagt studie om rebozo. Ved at skabe en dybdegående viden om teknikken var intentionen, at den videre anvendelse muligvis kunne videreudvikles og opbygges.

Nærværende artikel baserer sig på en nyligt publiceret artikel*, der tager udgangspunkt i mit speciale på den sundhedsfaglige kandidatuddannelse. Studiets fund viste overordnet, at de fødendes erfaringer med teknikken er både af fysisk og psykologisk karakter. Desuden at rebozo kan anses som et lettilgængeligt klinisk redskab med høj accept af de fødende. Fundene afspejlede ligeledes, at rebozo kan have mulige kliniske implikationer i forhold til at understøtte den spontane fødsel.

Introduktion
Der findes en række ikke-farmakologiske, lettilgængelige og non-invasive metoder til lindring af vesmerter under fødslen. En sådan metode, dog mindre kendt, er den lav-praktiske teknik kaldet ‘rebozo’, som stammer fra Latinamerika. Teknikken kan udføres, mens kvinden enten står, ligger eller er i knæ-albue leje og involverer rolige kontrollerede bevægelser af kvindens bækken udført enten af jordemoderen eller kvindens partner med et specielt vævet tørklæde.

Specielt i mexicansk fødselskultur er der en lang tradition for at udføre rebozo før, under og efter fødslen, men dette har der indtil for nyligt ikke været tradition for i Europa. Dog har teknikken gennem en årrække været brugt på danske fødesteder, hvilket i 2014 resulterede i registrering af brugen som del af den nationale obstetriske database. Mens den initiale nationale prævalens for brugen i 2014 var under 2 procent hos fødende med intenderet vaginale fødsler, viste en lokal opgørelse en prævalens på 9 procent. Det indikerer således, at der muligvis er geografisk variation i anvendelsen, men ligeledes at en stigende andel af fødende sandsynligvis ville komme i berøring med teknikken.

Brugen af rebozo har ført til, at jordemødre har publiceret enkeltstående personlige positive beskrivelser af teknikken, som antyder, at den muligvis kan sammenlignes med øvrige ikke-medicinske metoder. Der eksisterer dog ingen videnskabelige studier omhandlende teknikken, og den nuværende kliniske anvendelse hviler udelukkende på jordemødrenes individuelle erfaringer. Både nationalt og internationalt må det anses som vigtigt at knytte en evidensbaseret viden til den fremtidige anvendelse og implementering af rebozo. Det første skridt i mod at opnå en dybdegående viden er at dykke ned i eksisterende erfaringer med teknikken. Derved kan en større forståelse opbygges og potentielt danne en hypotese, som på længere sigt kan blive testet. Formålet med studiet var derfor at undersøge kvinders erfaringer med rebozo udført under fødslen.

Materiale
Studiedesign
Studiet var et kvalitativt eksplorativt studie, der baserede sig på individuelle interviews og blev analyseret med ‘kvalitativ indholdsanalyse’. Inspireret af den metodologiske tilgang ‘fortolkende beskrivelser’ var intentionen med studiet at tilvejebringe klinisk viden relateret til den nuværende og fremtidige anvendelse af rebozo.

Sampling
Der blev anvendt en målbevidst, kriterie-baseret samplingstrategi. Det betød, at kun kvinder, der havde modtaget rebozo under fødslen og som forstod og talte flydende dansk, blev inkluderet. Dette for at sikre at interviews kunne gennemføres. Ønsket var at indsamle maksimal variation i de beskrevne erfaringer. Den indledende sample af informanter fandt sted blandt kvinder med forventet variation i deres erfaringer med rebozo. Det blev vurderet, at forskellen i erfaringerne hang tæt sammen med om kvinden var første- eller flergangsfødende samt hvad den primære årsag til, rebozo var. Rekrutteringen af informanter fortsatte, indtil der var opnået datamætning, og der således ikke fremkom nogle nye beskrivelser og erfaringer med teknikken.

Rekrutteringsprocedure
Informanter blev rekrutteret gennem en to-måneders periode i foråret 2014 fra to forskellige danske hospitaler. Informanter til studiet blev første gang opsøgt i timerne efter fødslen, hvor jordemoderen udleverede et kort skriftligt informationsmateriale. Her gav kvinderne informeret samtykke til, at deres obstetriske data måtte anvendes til studiets formål, samt at de måtte kontaktes telefonisk med henblik på deltagelse.

Derudover var fem korte spørgsmål udformet til besvarelse af den jordemoder, der havde haft ansvaret for fødslen. Dette var for at indsamle specifikke obstetriske informationer om informanterne samt detaljer relateret til brugen af rebozo. Spørgsmålene inkluderede: kvindens alder, paritet, den primære årsag til udførelsen af rebozo, varigheden for udførelsen og hvorvidt der var observeret ændringer associeret til udførelsen.

I alt 30 kvinder gav samtykke til at blive kontaktet i ugerne efter fødslen, hvoraf 17 blev inkluderet i studiet, da der her blev opnået datamætning.

Semi-struktureret individuelle interviews
De individuelle interviews blev gennemført ved brug af en semi- struktureret interviewguide, og kvinderne blev opfordret til at snakke så frit og detaljeret som muligt. Den gennemsnitlige tid fra fødslen til interviewet var 30 dage (variation mellem 9-58 dage). Alle interviews blev gennemført via telefon og havde en varighed mellem 28-55 minutter. Hvert interview blev optaget digitalt og transskriberet ordret.

Analyse
Datamaterialet blev analyseret via kvalitativ indholdsanalyse, hvilket involverede en seks- trins-proces, som kontinuerligt skiftede mellem helheden og enkeltdelene i datamaterialet. Overordnet bestod analyseprocessen i at danne sig en fornemmelse for helheden i datamaterialet ved gentagne gennemlæsninger. Herudfra blev der dannet såkaldte meningsenheder, som var karakteriseret ved at være ord eller sætninger, der indholdsmæssigt relaterede sig til hinanden. Derefter fulgte en proces med abstraktion af meningsenhederne, kodning af abstraktionerne, sammenligning af koder, formulering af kategorier og formulering af det overordnede tema.

Resultater
De 17 deltagende informanter var karakteriseret som beskrevet i Tabel 1. Størstedelen var fleregangsfødende og den hyppigste årsag til udførelsen af rebozo var mistanke om uregelmæssig/ asynklin hovedstilling (som indikeret af jordemoderen). Yderligere var der i mere end halvdelen af fødslerne observeret en ændring i fødslen, som synes associeret til rebozo.

Kvindernes overordnede erfaringer med rebozo blev reflekteret i ét overordnet tema benævnt: “Fælles bevægelser i en harmløs indsats imod en naturlig fødsel” (engelsk: “Joined movements in a harmless effort towards a natural birth”). Dette tema baserede sig på tre kategorier, der herunder bliver præsenteret enkeltvis.

Kropslige fornemmelser
Kvinderne beskrev rebozo som en uskyldig mediator i reduceringen af fødselssmerterne. Det blev beskrevet, at rebozo bidrog til kropslig velvære, og kvinderne drog paralleller til massage: “Når hun [jordemoderen] prøvede at ryste min numse stille ogrolig med tørklædet, var det ligesom om, hun masserede på min ryg og masserede på min mave …”

Kvinderne beskrev i positive vendinger, at rebozo gjorde, at de i mindre grad havde brug for medicinsk smertelindring, hvilket var i overensstemmelse med størstedelens ønsker til fødslen. Yderligere blev rebozo anset som et sundt og naturligt alternativ, der fik musklerne i bækkenet til at slappe af.

Nogle få kvinder beskrev modsat, at de oplevede kropsligt ubehag i forbindelse med rebozo, hvilket dog ofte blev nævnt med relation til specifikke positioner, som blev beskrevet som ukomfortable eksempelvis for benene.

“Jeg synes, det [rebozo i stående stilling] gjorde smerterne endnu værre, end hvad jeg havde i forvejen, og det synes jeg ikke var rart”.

For andre kvinder relaterede ubehaget sig til et specifikt stadie i fødslen eller de konkrete bevægelser, som teknikken skabte. Dette beskrevet som at maven eksempelvis ‘svingede’ fra side til side.

Indflydelse på fødslens udvikling
Ingen af kvinderne oplevede, at rebozo havde påvirket barnets eller deres egen sikkerhed under fødslen. Modsat oplevede størstedelen af kvinderne, at udførelsen havde påvirket fødslens udvikling med reference til eksempelvis veernes frekvens, eller hvordan de følte caput var indstillet i bækkenet:

“(…) veerne var sådan af forskellig intensitet og varighed og kom ikke regelmæssigt. Nogle af dem føltes næsten som presseveer, uden at de var det. Andre føltes bare som sådan nogle plukkeveer, og nogle af dem gjorde ligesom ondt (…) og de veer jeg så havde efterfølgende [efter rebozo] der synes jeg, jeg kunne mærke, hvordan de blev regelmæssige, og de blev sådan lidt længere, men ikke så smertefulde, så de ændrede ligesom karakterer fra før til efter”.


Forud for udførelsen af rebozo beskrev kvinderne ofte, at der havde været en konflikt mellem deres kropslige følelse og det egentlig stadie i fødslen – for eksempel i form af for tidlig pressetrang før fuld dilatation. Denne uoverensstemmelse forsvandt ofte som følge af rebozo. Rebozo blev i nogle tilfælde beskrevet som årsagen til ikke at få kejsersnit eller store bristninger. Specielt for disse kvinder spillede teknikken en stor rolle i deres fødselshistorie:

“Jeg tror, jeg har undgået indgreb med en eller anden form for ske eller tang eller sugekop, eller hvad det nu måtte være, og jeg har også undgået at blive flået i stykker. Og jeg har også undgået worst case scenario, et kejsersnit eller et barn med skader på en eller anden måde”.

Ved at udføre rebozo udtrykte kvinderne en tro på, at fødslen skred fremad og de forventede, at jordemoderen ville udføre det uafhængigt af smerter eller øvrige interventioner. I særdeleshed fleregangsfødende erfarede, at rebozo influerede på fødselsprogressionen. Det samme gjorde sig gældende, når teknikken blev udført på grund af mistanke om uregelmæssig hovedstilling eller manglende nedtrængning af caput.

Nogle kvinder havde modsat oplevet, at rebozo ikke havde indflydelse på fødslens progression, og det havde derfor ikke haft så afgørende en rolle sammenlignet med øvrige fødselsrelaterede tiltag. Dog udtrykte disse kvinder øvrige positive erfaringer med rebozo eksempelvis i form af smertelindring. Disse kvinder reflekterede i højere grad over varigheden af fødslen, som de syntes varede længe. De havde foretrukket sufficient smertelindring eller ve-drop i et tidligere stadie af fødslen i forhold til det egentlige forløb.

Interpersonelle relationer og psykologisk støtte
Ved at udføre rebozo blev jordemoderen oplevet som involveret i kvindernes velbefindende, og hun blev beskrevet som at ville det bedste for kvinderne. Dog var det ikke nødvendigvis rebozo i sig selv, som skabte denne oplevelse, men mere jordemoderens initiativ. Kvinderne beskrev nemlig rebozo som en proaktiv handling, og de erfarede det som positivt at gøre noget konkret fysisk. Yderligere førte det til, at de følte sig styrkede og mere rolige:

“(…) mentalt der gav det mig noget ro, jeg kunne mærke, at det gav mig den der ... hvad skal man sige, tilstedeværelse, altså den der følelse af, at der blev ydet noget omsorg i situationen, det var enormt rart”.


Det, at kvindens partner kunne udføre rebozo, blev ligeledes beskrevet som vigtigt, da en person, de havde tillid til, derved var involveret i fødslen. Kvinderne havde ofte ikke på forhånd forventet, at partneren ville havde en konkret opgave. Denne involvering gav kvinderne en følelse af ikke at gå gennem fødslen alene, og teknikken skabte en ramme eller anvisning for samarbejdet mellem dem. Kvinderne oplevede, at jordemoderen og partneren tog aktivt del i fødslen ved at udføre rebozo. De beskrev derved, at fødslen var i alles interesse, hvilket skabte en følelse af teamwork og samarbejde.

Diskussion
Metodiske overvejelser
Med ønsket om at opbygge en dybere forståelse i et komplekst og dynamisk forskningsfelt som fødsler må anses at være, blev individuelle interviews vurderet velegnede. At gennemføre interviewene via telefon byggede på den bedre mulighed for rekruttering af informanter, da den geografiske afstand ikke var en forhindring. Yderligere kan det tænkes, at den fysiske afstand har fået informanterne til at tale mere frit, da den muligvis gav dem en mere anonym position.

Tidspunktet for udførelsen af interviews blev grundigt diskuteret. Selv om andre studier har vist, at kvinder kan huske fødselsevents op til to år post partum, krævede dette studies rationale, at kvinderne kunne huske specifikke detaljer omkring fødslen. Det blev derfor vurderet hensigtsmæssigt at gennemføre interviewene under to måneder efter fødslen.

Kvinderne blev rekrutteret fra to hospitaler af forskellig størrelse for at afspejle, hvor og hvordan størstedelen af fødsler finder sted i Danmark. Der var stor variation iblandt informanterne i forhold til medicinske interventioner under fødslen, alder og paritet, hvilket bidrog til resultaternes overførbarhed. Dog må det alligevel fremhæves, at studiets resultater skal tolkes i studiets specifikke kontekst. Der er imidlertid ingen grund til at tro, at informanterne adskiller sig fra den kvindelige population, der føder. Det kan dog udfordres, om de kvinder, der valgte at deltage i studiet, generelt var mere motiverede og åbne overfor komplementære metoder, og at kvinder med mindre positive oplevelser muligvis ikke har ønsket at deltage.

Implikationer for praksis
Studiet viser, at anvendelsen af rebozo kan være befordrende – i særdeleshed i kliniske situationer, hvor fødslens progression er langsom, man mistænker uregelmæssig hovedstilling og/eller manglende nedtrængning af caput.

Yderligere indikerer resultaterne kvindernes forudgående ønske om at gennemgå fødslen med så lidt medicinsk hjælp som muligt. Modsat anså kvinderne rebozo som en ikke-invasiv, naturlig og uskyldig teknik med potentiale til at reducere behovet for øvrige smertelindringsmetoder. Rebozo kan anses som en brugbar teknik til involvering af partneren, da det skaber en anvisning for samarbejde. Dog er det vigtigt, at multifaktorielle perspektiver medinddrages ved udførelsen såsom træthed, varigheden af fødslen og smerter.

Randomiserede kontrollerede studier er ønskværdige for at teste de mulige kliniske fordele ved teknikken, hvor elementer såsom fødslens stadie, kvindens position og varighed af udførelsen bør tages med i tilrettelæggelsen.

* Danish women’s experiences of the rebozo technique during labour: A qualitative explorative study. Iversen ML, Midtgaard J, Ekelin M, Hegaard HK. Sexual and Reproductive Healthcare, 11 (2017). 

Mette Langeland er uddannet jordemoder og cand.scient.san. Ansat ved Sjællands Universitetshospital, Roskilde. Kandidatspecialet, som ovenstående artikel bygger på, er skrevet på ‘Forskningsenheden for Kvinders og børns sundhed’, Juliane Marie Centret, Københavns Universitets hospital. Under vejledning af Hanne Kirstine Hegaard, jordemoder, ph.d. og seniorforsker og Julie Midtgaard, cand. psych, ph.d og seniorforsker.
Medforfatter på artiklen: Maria Ekelin,jordemoder og ph.d. 

Tabel 1.  (Klik her for større visning af tabellen )

Klik her for større visning af tabellen