Er større fødesteder sikrest at føde på?

Kan man sige noget om, hvor sikkert det er at føde på henholdsvis små og store fødesteder ud fra fødestedets størrelse? Det har et dansk studie undersøgt. Resultaterne skal dog tages med en del forbehold.

’Mindre fødesteder begår flest fejl’. Denne overskrift kunne jordemødre og resten af Danmark læse pa forsiden af Politiken den 16. september. Og andre medier fulgte hurtigt i Politikens fodspor. Forskeren bag den undersøgelse, som Politikens artikel byggede på, udtalte, at et fødested med under 1.000 fodsler om året simpelthen ikke har nok akutte situationer til at opretholde de kompetencer, der skal til.

Men kan man drage sådanne konklusioner på baggrund af den videnskabelige artikel (1), der ligger til grund for disse udsagn?

Den videnskabelige artikel, som Politiken refererer til, er gennemført af et hold danske forskere, der satte sig for at undersøge, om der var en mulig sammenhæng mellem størrelsen på danske fødesteder og frekvensen af anerkendte obstetriske klager til Patientforsikringen. De initiale resultater blev publiceret i august 2013, og mundede altså ud i overskriften i Politiken den 16. september.

Skader medfører store omkostninger
Patientskader i obstetrikken opstået som følge af nosokomielle fejl er heldigvis sjældne i Danmark. Men når de opstår, har de potentielt store omkostninger for individet, familien og samfundet. I perioden fra 1995 – 2009 blev der fra Patientforsikringen udbetalt 277 millioner kroner som kompensation for anerkendte obstetriske skader (1). Samtidig påpeges det i udenlandske studier, at erstatninger som følge af patientskader i obstetrikken udgør en stor del af de samlede medicinske udgifter (1).

Selve studiet baseres på 1.326 klager til Patientforsikringen indsamlet i perioden 1995 – 2009. Af disse sager blev 527 anerkendt. I samme periode blev der født næsten en million børn. Klageandelen blev opgjort i fire kategorier afhængigt at fødestedets størrelse. Man fandt, at større fødesteder (3.000-3.999 fødsler/årligt) havde en lavere andel af anerkendte klager i forhold til både små (<1.000 fødsler/årligt), mindre (1.000-2.999) og meget store fødesteder (≥4.000 fødsler/årligt).

De anerkendte skader blev yderligere vurderet ud fra ’The Specialist Rule’, under hvilken man antager, at en erfaren specialist ville have handlet anderledes, hvorved skaden ville have kunne været undgået. Undersøgelsen viste en tendens til, at andelen af anerkendte skader under ’The Specialist Rule’ steg med faldende størrelse på fødestedet. Endeligt fandt man, at der var signifikant forskel mellem fødestedernes størrelse og andelen af anerkendte klager pr tusinde fødsler – med de mindste fødesteder havende den største andel.

Undgå forhastede konklusioner
Inden man kaster sig ud i forhastede konklusioner om risikoen ved at føde på små fødesteder, er det dog essentielt, at man nærlæser studiet, dets metodologi - og ikke mindst resultaterne. Det forholdt sig nemlig sådan, at et ud af de fire små fødesteder havde en væsentlig højere andel af anerkendte klager. Er man et lille fødested, skal der måske ikke mere end en eller to ekstra anerkendte klager til pa en 14 års periode, før udfaldet forvrænges betydeligt.

Som følge heraf blev der også lavet ekstra analyser, hvor man ekskluderede dette fødested – hvorefter der ikke længere var nogen sammenhæng mellem fødestedets størrelse og andelen af anerkendte klager.

En række andre centrale aspekter gør, at man skal være varsom med at lægge yderligere vægt i artiklen.

Først og fremmest baseres artiklen på data fra 1995 – 2009. Der er en klagefrist på fem år for klager til Patientklagenævnet, hvilket gør, at forskerne ikke ville have helt valide data, hvis de havde anvendt nyere tal. Det medfører dog samtidig, at der anvendes 18 år gamle data. Der har i den mellemliggende periode – og i særdeleshed igennem de senere år – været et stigende fokus på at optimere patientsikkerheden. Således afholdes der i stigende omfang obstetrisk færdighedstræning på de enkelte afdelinger, ligesom mange fødesteder også afholder fødselsaudit. Endelig er projekt ’Sikre Fødsler’ netop ved at blive fuldt integreret pa samtlige fødeafdelinger. Vi har dog endnu til gode at se landsdækkende resultaterne af denne implementering.

I perioden fra 1995 –2009 blev 18 fødesteder nedlagt, hvilket selvfølgelig må tages i betragtning i databearbejdningen. Forskerne håndterer dette ved at ekskludere de 18 fødesteder fra undersøgelsen. Herved eksluderes også 105 klagesager. Det vides derved ikke, hvordan disse klagesager ville have fordelt sig efter størrelsen af fødested. Dertil vil der kræves andre analysemetoder, end dem, der er anvendt i denne artikel.

Artiklen introducerer begrebet ’patient-sikkerhed’ i sin titel. I den forbindelse må man sætte spørgsmålstegn ved, om anerkendte patientklager kan tages som et surrogatmål for patientsikkerhed. Andre og mere objektive mål kunne tjene som parametre herfor.

Patientsikkerheden skal øges
Set i lyset af de store omkostninger forbundet med patientklager i obstetrikken er det dog et relevant mål at undersøge aspekter omkring patientklager. Men det er samtidig væsentligt at vide, hvad disse klager dækker over. Det anføres nemlig, at 28 procent af de anerkendte klager nok førte til en anerkendelse, men ikke til en økonomisk kompensation. Artiklen giver ikke indsigt i, om dette kan ses som en graduering af sværhedsgraden af skaden. Ligeledes berøres det heller ikke, om skadens sværhedsgrad er afhængig af fødestedets størrelse.

I Politikens artikel og i den efterfølgende mediedækning har det været anført, at undersøgelsen ikke tog højde for, at de større afdelinger også har en højere forekomst af komplikationer. ’Potentialet for skader er derfor ikke lige højt’ som det anføres. Her er det dog væsentligt at være opmærksom på, at skader og anerkendte klager ikke er udtryk for et og samme tal. Ved komplicerede fødsler er der også pr. definition en større risiko for komplikationer (skader), hvorfor der kan være mindre belæg for at klage - og fa anerkendt en klage.

Samlet set er det relevant at undersøge, om fødestedets størrelse har betydning for sikkerheden for de fødende kvinder. Den pågældende forskningsartikel danner en indgangsvinkel for at undersøge dette, men resultaterne skal læses med meget stor forsigtighed, siger ikke noget endegyldigt, og kan og må på ingen måde stå alene.

Artiklen berører dog et centralt emne: At vi til stadighed skal arbejde på at minimere risikoen for fejl og skader for fødende kvinder og deres børn.

1. Milland M, Christoffersen JK, Hedegaard M. Thesize of the labor ward: is bigger better when it comes to patient safety? Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavia. 2013; DOI:10.1111/aogs.12229