Er evidensen ved vandfødsler vandtæt?

Abstrakt: Vandfødsel har været fremhævet som en effektiv

måde til at kontrollere smerte og til at forbedre velvære under

fødslen (Royal College of Midwives/Royal College of

Obstetricians and Gynaecologists /RCM/RCOG, 2006).

Fortalerne for vandfødsler udviser grænseløs entusiasme

for denne praksis, og refererer til gode kliniske resultater

og høj grad af tilfredshed hos kvinderne. Modstandere er

også ivrige, men de mener derimod, at vandfødsler kan

have alvorlige konsekvenser for mor og barn. Interessant

er det dog, at kvaliteten af den litteratur, der understøtter

den manglende overensstemmelse vedrørende vandfødselsdebatten, er meget varierende. Denne artikel gennemgår den eksisterende litteratur på området.

Vandfødsler er blevet anerkendt som en klinisk effektiv måde at reducere intensiteten af smerten under den normale fysiologiske fødsel og har forøget kvindernes tilfredshed med deres fødselsoplevelse (NICE 2007; Jones et al, 2012; Lui et al 20104; Henderson et al 2014). En samlet erklæring fra Royal College of Midwives (RCM) og Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) fra 2006 priste fordelene ved vandfødsel, men bemærkede samtidig, at evidensen, der understøtter vandfødsler er mindre tydelig, men komplikationer tilsyneladende sjældne. 'The Nursing and Midwifery Council' tilskynder hvert enkelt medlem til at sikre, at den vejledning, de yder, er evidensbaseret (NMC, 2008). Da evidensen for og imod vandfødsel ikke er entydig, kan jordemoderen stå i et dilemma, når hun skal vejlede kvinden.

Vag logik
Når litteraturen vedrørende vandfødsler gennemgås, handler det oftest om menneskets tilknytning til vand (Kitzinger, 2000; Garland, 2002a; Sprague, 2011). Eksempler på oprindelige populationer, som levede og trivedes langs floder og kyster, citeres af forfattere, som har undersøgt emnet. Disse narrativer er ofte forskønnet af antropologiske eksempler på kvinder, der føder i eksempelvis åer, floder og bjergsøer. Der kan sættes spørgsmålstegn ved sandheden i disse historier, der ofte citeres, men sjældent har tydelig oprindelse. Deres betydning for 'best-practise' kan diskuteres, da anekdoter - i et evidenshierarki - vægtes lavt (Aslam, 2006). Det betyder dog ikke, at vi ikke kan lære af erfaringer. Cluett og Bluff (2006) lægger vægt på, at praksis skal baseres både på forskningsbaseret viden og på viden, som er opnået gennem observation og refleksion over egen og andres praksis.

Mestre i vandfødsler
I 1963 begyndte Igor Tjarkovsky at eksperimentere med fødsler i vand. Tjarkovsky mente, at hvis et barn blev født i iskoldt vand, ville det temperaturændringen forebygge skade på de umodne hjerneceller og derved forbedre dets psykiske formåen og fysiologiske potentiale (Richmond, 2003). Han var også fortaler for fødsler i Baltiske Hav og for tilstedeværelse af delfiner under fødslen som støtte for den fødende kvinde. Tjarkovsky dokumenterede imidlertid ikke specifikt de metodologiske overvejelser bag sine studier, og frembragte kun lidt evidens til at støtte sine teorier, så klinikere anså intuitivt hans teorier som mangelfulde. Trods den iøjnefaldende mangel på systematisk tilgang til sit arbejde var Tjarkovsky en pioner og en ledende skikkelse indenfor vandfødselsbevægelsen, og påvirker fortsat de mere eksperimenterende fortalere for vandfødsler.

Michel Odent satte med stor lidenskab den moderne vandfødsel på dagsordenen i 1970'erne. Han observerede, at kvinder i fødsel ofte ønskede at ligge i et bad eller stå under en bruser for at lindre deres veer. Han fandt, at hvis hans personale fik 'timet' det tidspunkt, hvor kvinden kom i vand, ville hun ikke kun føle sig bedre tilpas og mindre angst, hun ville også føde hurtigere (Odent, 2000). Således begyndte vandfødselsfænomenet sit indtog i klinikken. Odent (2000:69) tilskriver interventionens succes til vores pattedyrs forfædre, en hypotese, der understøttes af Elaine Morgan gennem 'The Aquatic Ape Theory'. Her tilskrives vores Homo Sapiens karakteristika, som fx bipedalisme, hovedhår, paranasale sinus, subkutane kropsfedt samt evne til at svømme ved fødslen, dykkerefleks og tilsyneladende kærlighed for vand, som bevis for vores akvatiske fortid (1999). Dette trods det faktum, at der ikke er fundet fossiler, der kan bekræfte denne teori (Bergman, 2007).

Selvom Odents ideer ikke var baseret på forskning med udgangspunkt i en tydelig metodologi, har hans fund validitet på baggrund af det kliniske ræsonnement, han har anvendt (Munro and Spiby, 2010). Bevidst eller ubevidst har Odent genkendt et mønster i kvindernes vearbejde. Han så, at kvinderne nød komforten og roen, som vandet gav dem, og at de som en konsekvens fødte hurtigt efter, at de var kommet i vandet. Hans hypotese var, at kvinderne oplevede en reduktion i sekretionen af noradrenalin og andre katekolaminer, og at fødslens naturlige processer som følge heraf blev understøttet (Garland, 2002a). Odents observationer medførte, at han tilbød flere kvinder at føde i vand. Erfaringen var, at kvinderne havde gode fødsler.

Analytiske processer som denne er blevet kritiseret for deres mangel på subjektivitet, men er samtidig anerkendt som essentiel viden i udviklingen af ny viden blandt andet om kvindecentreret praksis.

I 2002 publicerede Garland fund fra audits på ni hospitaler i UK, der tilbød vandfødsler. Disse indikerede, at smertelindring i vand forkorter kvindens fødsel (Garland, 2002b). 680 vandfødsler blev analyseret op imod en gruppe af kvinder, der fødte normalt men udenfor vand. Intentionen med de ni audits var at bidrage til den relativt lille evidens på området, at beskrive den tilbudte service, jordemødrenes praksis og kvindernes behov (Brayford et al, 2008). Inden for evidenshierarkiet har data fra audits mindre vægt end data, der er genereret gennem forskning. Dette kan medføre usikkerhed i forhold til fundene, selvom forskere som Geissbuehler et al (2004) og Zanetti- Däellenbach et al (2006) har foretaget observationelle studier, som har vist samme resultater.

Fund som disse blev yderligere støttet, da Cluett og Burns (2009) gennemførte et systematisk review vedrørende vandfødsler under ledelse af The Cochrane Library. De fleste af undersøgelserne havde begrænsninger i forhold til validitet; men viste med sikkerhed, at vandfødsler signifikant reducerer behovet for epiduralblokade. De fandt ikke evidens for, at dette var associeret med dårligere udkomme for de nyfødte, for længere eller mere komplicerede fødsler.

Selvom dette systematiske review ikke bragte overraskende fund, bidrager det nu til den litteratur, som legitimerer vandfødsler som værende et sikkert og effektivt tilbud i fødselsomsorgen. Det anerkendes også, at evidens baseres på studier, der ikke er fuldt sammenlignelige, hvilket indicerer, at yderligere forskning bør gennemføres. Dette er i særdelshed presserende i forhold til viden om infektion og neonatalt udkomme, da disse parametre stort set ikke er undersøgt. Cluet og Burns (2009) afslutter deres review med at anbefale, at der er behov for store undersøgelser til at belyse dette.

Modstandere af fødsel i vand
Trods vandfødslernes fordele associeres de også med dårligt udkomme. Disse inkluderer: risiko for præmatur gispen hvorved den nyfødte inhalerer vand, føtal hypertermi, maternel vandemboli, maternel og neonatal sepsis, bristet navlestreng, efterfølgende blødning og primær dystoci (Chapman og Charles, 2009). Som med forskningen, der understøtter vandfødsler, varierer også disse studier i deres stringens. Nguyen et al (2002) publicerede et ofte citeret studie, der sensationelt blev kaldt 'Vandfødsler - en nærdruknende oplevelse'. Dette arbejde er baseret på fire forløb med dårligt neonatalt udkomme opstået efter vandfødsel, hvor den fysiologiske proces, der forhindrer neonatal vejrtrækning og lukning af larynx for at forebygge inhalation af vand under fødslen, antageligt ikke fandt sted. Studiet gennemgår hver case dybdegående via en kvalitativ tilgang. Casestudier er værdifulde for klinikere i forhold til at undersøge tilfælde og komme med anbefalinger for aktuel praksis og stimulere til yderligere forskning.

Offentliggørelsen af deres observationer kan betragtes som en bestræbelse på at sætte fokus på alle aspekter ved vandfødsel, idet de ønskede at forebygge yderligere dårlige forløb. Det er imidlertid vigtigt, at klinikerne er bevidste om, at resultaterne fra et casestudie ikke kan generaliseres til en hel population, da casestudier netop baseres på få observationer i en bestemt kontekst. Det er essentielt, at al forskning vurderes objektivt.

I casestudiet af Nguyen et al (2002) blev variabler som viden og jordemødrenes erfaringer og kompetencer ikke undersøgt. Studiet adresserede heller ikke, hvorvidt der var konstateret føtal hypoxi før fødslen, ligesom studiet ikke rapporterede, hvad vandets temperatur havde været. Begge faktorer har været foreslået som mulige årsager til, at barnet gisper præmaturt (Johnson 1996). Nguyen et al anerkender ligeledes ikke, at det er naturligt for den nyfødte fortsat at være i et vandligt miljø, og at det kun er, når det nyfødte barn bringes ud af vandet, at det fortsætter tilpasningen til det ekstrauterine miljø ved gennemluftning af lungerne (Resuscitation Council, 2011). Desværre vil nogle modstandere af vandfødsler bruge den manglende enighed indenfor området til at retfærdiggøre deres egen overbevisning frem for at forbedre omsorgen og fremme kvindernes fødselsoplevelser (Lavender, 2010). Nguyen et al's (2002) artikel er otte år gammel, men bliver alligevel fortsat refereret til af andre forfattere (Byard og Zuccollo, 2010). Senest har 'The American Congress of Obstetricians and Gynecologists' (ACOG)(2014) refereret Nguyen et al's studie i en artikel, som påstod, at vandfødsler var en eksperimentel praksis uden fordele for hverken mor eller barn, og klinikerne blev opfordret til kun at bruge vandfødsel indenfor rammerne af kliniske forsøg med dertil hørende tilladelse fra etiske komiteer. Dette blev officielt modsagt af RCM (2014), som kritiserede ACOG-artiklen for at være biased og delvis ukorrekt.

Der er dog også eksempler, hvor dårligt udkomme og advarende historier har forbedret processerne omkring vandfødsel. Især indenfor området omkring neonatal sepsis. Forskning af Rawal et al (1994), Franzin et al (2001) og Vochem et al (2001) er eksempler på mindre studier med fokus på bakterielle infektioner, som den nyfødte har erhvervet sig under fødsel i vand. I studierne foreslås det, at vandrør, maternelle kropsvæsker og vandets temperatur alle er faktorer, der kan være medvirkende til at forøge den bakterielle vækst (Zanetti-Dällenbach et al, 2006). Selvom der var tale om forskellige bakterier som Legionella og Pseudomonas, har det ansporet fortalere for vandfødsler til at udvikle infektionsprotokoller og guidelines, der sikrer, at vandet i karrene er af bedste kvalitet, og at grundig rensning af udstyret finder sted regelmæssigt (RCM 2012) for at beskytte både mor og barn mod potentiel sepsis.

På tilsvarende vis er studier af individuelle tilfælde, hvor navlesnoren er bristet under en vandfødsel, blevet publiceret (Shafer, 2014). Selvom der ikke er formaliserede studier, der har undersøgt dette fænomen, har jordemødre udarbejdet anbefalinger, der opfordrer til at være påpasselig under fødslen og til, at der ikke trækkes unødvendigt, når barnet føres op til overfladen.

Analyse
Ved gennemgang af litteraturen bliver det tydeligt, at fødsel i vand er et fænomen under udvikling. Fortalere for vandfødsler har holdt fast i deres entusiasme, og har samlet et væld af erfaringer. En voksende fortrolighed med vandfødsler støtter jordemødre i at undersøge, hvordan praksis kan udvides, så også 'højrisiko' kvinder kan tilbydes muligheden for at bruge fødekarret som smertelindring/ fødested (Benko, 2009). Dette er især relevant for kvinder, som ønsker at bruge vand i deres stræben efter at føde normalt efter et tidligere sectio (Jackson, 2013; McKenna and Symon, 2011).

Der er dog fortsat forholdsvis stor mangel på evidens vedrørende fødsel i vand. Det er essentielt at få fokus på dette. Både i forhold til at imødekomme modstandere af vandfødsler og til at imødekomme kravene fra kliniske autoriteter.

Hvis mængden af evidens øges, vil det også kunne berolige de jordemødre, som frygter eventuelle ansættelsesmæssige eller retslige konsekvenser som følge af et problematisk forløb.

Partnerskab med kvinder er af afgørende betydning for at kunne fortsætte udviklingen indenfor vandfødselsområdet. Enhver beslutning, som kvinder træffer i forhold til fødselsmåde, må baseres på tydelig, neutral information og på gensidig dialog mellem kvinden og jordemoderen. Kvinden skal forstå både fordele og ulemper og være bekendt med de uafklarede aspekter vedrørende fødsel i vand.

McFarlin (2004) beder os om at overveje de etiske aspekter, når vi stræber efter at kunne give kvinderne 'det informerede valg'. Hun minder os om, at jordemødre har en forpligtelse til at opretholde de etiske principper i forhold til retfærdighed, 'at gøre godt og ikke ondt' samt til autonomi. Dette bør gælde, uanset om jordemoderen er sikker eller usikker i forhold til den evidens, der vedrører fødsler i vand.

Konklusion
Jordemødre går generelt ind for vandfødsler og brugen af vand under fødsel - og støttes i dette gennem dokumentation baseret på best-practice som beskrevet i NICE-guidelines (2007) og i professionelle dokumenter fra organisationer som RCM og RCOG. På trods af den høje grad af tilfredshed, som kvinderne giver udtryk for, kan evidens vedrørende vandfødsler betragtes som mangelfuld i både kvantitet og kvalitet. Der er ikke en stor bredde af evidens at basere praksis på, og de studier, der er publiceret, har oftest problemer i forhold til generaliserbarhed, reliabilitet og bias. Dette anerkendes generelt af klinikere, og næsten enhver publikation ender med en anbefaling om, at yderligere forskning er på-krævet. De, som bestræber sig på at gå i gang med dette, må gennemgå deres metodologiske overvejelser nøje og forsikre sig, at de er velegnede - ellers kan deres kræfter være spildte.

Centrale pointer

  • Fødsel i vand er anerkendt som en virkningsfuld måde at støtte kvinden til at håndtere fødslen
  • Trods dette udgør vanfødsler fortsat en kontroversiel praksis, da evidensen på området varierer i både kvantitet og kvalitet
  • Jordemødre er forpligtet til at yde omsorg, der er evidensbaseret, men også til at understøtte kvindens behov.
  • Fremtidige studier indenfor vandfødselsområdet bør baseres på robuste metoder, der i særdeleshed tager hensyn til design, der kan håndtere aspekter i forhold til bias og reliabilitet. 

Om forfatteren
Kerry Phillips er supervisor på 'Midwives Aneurin Bevan University Health Board' og lektor på School of Healthcare Sciences, Cardiff University

Om artiklen
Artiklen er oversat efter 'Is the evidence on waterbirth watertight?, oprindeligt publiceret i British Journal of Midwifery, p 776 - 780, november 2014. Artiklen vil kunne læses på www.magonlinelibrary.com/doi/ full/10.12968/bjom.2014.22.11.776 (kræver adgang)

Artiklen er oversat og redigeret af Anne-Mette Schroll og Anne-Marie Kjeldset.

Referencer (klik på link)