At starte sin karriere med kritik fra Patientklagenævnet,er enhver nyuddannet jordemoders mareridt. Netop sådan gik det for en ung nyuddannet kollega et sted i landet. Kollega XX overså en fejl begået af den studerende, hun havde med på vagt. Det gik således til.
Hændelsesforløbet
Den førstegangsfødende, 38-årige kvinde er i uge 39 +3, da fødslen bliver igangsat på grund af for højt blodtryk. Ved ankomsten til fødeafdelingen kl.7.25 har hun hovedpine og kvalme og et blodtryk på 220/128. Jordemoder XX tager imod sammen med en jordemoderstuderende og beslutter i samråd med vagthavende læge at tilbyde epiduralblokade på grund af det høje blodtryk. Ifølge journalen opsættes samtidig saltvandsdrop.
Efter en lille times tid falder patientens blodtryk kraftigt, og jordemoder XX tilkalder narkoselægen. Han regulerer rygmarvsbedøvelsen, og jordemoderen konstaterer, at livmodermunden er fire centimeter åben. Ved 11-tiden gives derfor vestimulerende drop, ifølge journalen med 30 ml i timen.
Lidt efter falder barnets hjertelyd til 55 slag i minuttet, og jordemoder XX tilkalder vagthavende læge. Han slukker for det vestimulerende drop og forsøger forgæves at tage en skalp ph på barnet. Lægen konfererer med sin bagvagt, der ankommer til fødestuen lidt efter. I mellemtiden har hjertelyden rettet sig, og fødslen får lov at fortsætte — nu igen med vestimulerende drop.
Kl.12.20 registrerer CTG’en et fald i hjertelyden efter veerne, hvilket kan være tegn på iltmangel. Jordemoder XX øger derfor det vestimulerende drop til 60 ml/t og giver ilt på maske — igen helt efter bogen.
En halv time senere registrerer vagthavende læge, at veerne kommer for tæt, hvorfor han igen skruer ned for det vestimulerende drop til 30 ml/t. Nu viser en skalp ph tegn på truende iltmangel hos barnet, og der ordineres akut kejsersnit.
På dette fremskredne tidspunkt opdager den studerende, at hun har byttet om ved opsætningen og tilslutningen af de to drops: det drop, der igennem hele forløbet har kørt i dråbetælleren er saltvand, hvorimod det drop, der har kørt ukontrolleret er det vestimulerende middel. Vurderingen bagefter er, at den fødende har fået knap 250 ml vestimulerende middel på to timer, og at det sandsynligvis har været skyld i den vestorm, der stressede barnet.
Fejlen er alvorlig, men heldigvis ikke fatal. Barnet overlever, men fødes med perinatal asfyksi og lavt blodsukker og behandles i 13 dage med hydrokortison. Forældrene klager herefter over forløbet og får medhold af Patientklagenævnet.
Afgørelsen
Kritikken af jordemoder XX udtales på baggrund af den til enhver tid gældende ansvarsfordeling. Det er således ufravigeligt den uddannede sundhedsperson, der har ansvaret for en studerendes handlinger. Også i dette tilfælde, hvor den nyuddannede jordemoder ellers i alle andre henseender har handlet fuldstændigt efter bogen.