– Ja, systemet fungerer. Jeg kan selvfølgelig ikke vide noget om de fejl, jeg ikke får indberetninger om. Men det fungerer på den måde, at når nogen indberetter noget, så går vi videre med det og får tit ændret på nogle små eller større ting.
Sådan siger patientsikkerhedsjordemoder Dina Illeris Simonsen fra Nordsjællands Hospital i Hillerød. Hver uge gennemgår hun sammen med en overlæge de utilsigtede hændelser (UTH), som kollegaerne på Gynækologisk Obstetrisk Afdeling har indberettet – dvs. fejl, hvor patienten har lidt skade eller kunne være kommet til skade.Og hun står for den lokale sagsbehandling for til sidst at sende indberetningerne til Dansk Patientsikkerhedsdatabase.
Også Tine Kirk Lind, der har været chefjordemoder på afdelingen i cirka et halvt år, mener, at setuppet omkring UTH virker efter hensigten.
– Her på Nordsjællands Hospital ser jeg en stor styrke i måden at håndtere de utilsigtede hændelser på, fordi der arbejdes meget systematisk med dem. Det virker ret godt; både hvordan man sikrer, at man indberetter, og at man drager læring af det. Det kan være helt konkrete tiltag, der gør, at man håndterer en procedure på en anden måde, fordi vi får øje på nogle ting gennem en utilsigtet hændelse, siger Tine Kirk Lind.
Ikke alt indberettes
Alligevel er der et men, for en travl hverdag er også virkeligheden.
– Jeg er da ret overbevist om, at der sker en del mindre utilsigtede hændelser, som ikke bliver indberettet. Hvis der lige er travlt den dag, eller personen ikke kan huske, hvordan man gør. Sommetider har jeg selv indberettet en hændelse, hvis jeg har hørt om et eller andet, der er sket, og jeg så kan se, at der ikke kommer noget ind, siger Dina Illeris Simonsen, men tilføjer:
– Hvis alt, hvad der skete af meget små ting, blev indberettet, så ville der blive rigtig mange hændelser. Men det ville da være fedt at få endnu flere af de utilsigtede hændelser, der foregår, indberettet, fordi så kunne vi få mere ud af systemet, siger hun. Ifølge chefjordemoderen er det medarbejdernes opgave at prikke til ledelsen, hvis de ikke synes, at tiden er til at indberette utilsigtede hændelser.
– Man kan aldrig kontrollere alle, men vi har jo meget samvittighedsfulde jordemødre. Der kan godt være rigtig høj produktivitet i en vagt, men uanset hvad er vi stadig som sundhedsfaglige personer forpligtet til at indberette utilsigtede hændelser. Hvis der er rigtig gang i butikken, er det også medarbejdernes pligt at ’skubbe opad’ og sige til lederen, hvis de har brug for tid til at indberette. Og så er det afdelingens forpligtelse at skabe rammerne til det, siger Tine Kirk Lind.
Mere fut i UTH
Systemet er nemt at bruge og let tilgængeligt for medarbejderne; det ligger som et link på intranettet. Men der kan gøres endnu mere for at informere og involvere, mener Dina Illeris Simonsen, der har arbejdet med patientsikkerhed på hospitalet i cirka et år.
– Jeg synes, at det er et smadder godt system. Men jeg kunne godt tænke mig at få mere fut i kedlen, så alle får lidt mere viden. Jeg har en idé om at holde et oplæg på et personalemøde om, hvad vi bruger de utilsigtede hændelser til, og hvorfor det er vigtigt. Og måske lige vise for personalegruppen en gang mere, hvordan man indberetter, siger hun og fortsætter:
– Jeg tror, at hvis personalet har en oplevelse af, at det faktisk ændrer noget, når man indberetter en utilsigtet hændelse, så vil de nok gøre det noget oftere. Hendes erfaring er i hvert fald, at hvis man snakker om det, så rykker det noget.
– Når vi har fokus på et emne, oplever jeg, at flere indberetter utilsigtede hændelser omkring det emne. Og det er jo nok ikke fordi, der sker flere utilsigtede hændelser, men mere fordi folk har fokus på det. Også Tine Kirk Lind mener, at det er muligt at forbedre systemet.
– Vi prioriterer det i afdelingen. Der er nok potentiale til at drage mere læring og sørge for, at den læring kommer ud. Det arbejde stopper jo aldrig, siger hun.
Travlhed kan ikke spores
At der hersker travlhed hos jordemødrene, er der vist ingen i faget, der betvivler. Men selv om der er fuld fart på træskoene på fødegangen, så kan travlhed ikke aflæses i antallet af utilsigtede hændelser, mener de to jordemødre. Travlhed er ikke en fortrykt kategori, og kun få medarbejdere angiver det som årsag til en hændelse i fritekstfeltet, fortæller Dina Illeris Simonsen.
– Jeg kan ikke vide, om flere eller færre utilsigtede hændelser i en periode er en afspejling af travlhed. Få hændelser kunne jo lige så godt være et tegn på travlhed. Og det er slet ikke det, systemet med utilsigtede hændelse er lavet til at fange, sige hun. Tine Kirk Lund supplerer:
– Antallet af utilsigtede hændelser kan ikke identificere travlhed. Så kan man diskutere, om de bliver påvirket af travlhed. Men jeg tænker ikke, at det er sådan, siger hun. Hospitalet ønsker ikke at oplyse, hvor mange utilsigtede hændelser man har om året, eller hvilke typer af hændelser det drejer sig om. Ifølge Tine Kirk Lind er det umuligt at sætte tal på, hvor mange utilsigtede hændelser man ’bør’ have på en afdeling.
– Man kan ikke sætte et tal på, hvor mange der skal være. Det er vigtigt, at de utilsigtede hændelser, der er, bliver indberettet. Men det er umuligt at måle på. Målet er i virkeligheden at bruge den læring, man kan.
Kulturen er afgørende
Begge jordemødre er også enige om, at kulturen på arbejdspladsen omkring utilsigtede hændelser er vigtig.
– Alle er klar over, at de skal indberette utilsigtede hændelser, og vi kan også godt finde på at opfordre hinanden til at gøre det. Men det har nok også meget at gøre med kulturen i de enkelte afsnit. Om det er noget, man er vant til at gøre, siger Dina Illeris Simonsen. For Tine Kirk Lind handler det også om, at holdningerne skal sive ned igennem hele organisationen.
– Det er min opgave at sørge for, at det her hele tiden har fokus. Hvordan kan vi drage læring og fortløbende blive klogere på de ting, der sker? Det skal være kulturbærende. Og præge ledelseslagene ned igennem organisationen. Så hvis jeg og den øvrige afdelingsledelse har fokus på det og får sendt det videre til mellemledere, afdelingsjordemødre, jordemødre, sosu-assistenter, læger, sygeplejersker og så videre, så har vi også en struktur, hvor det bliver en del af den kultur, vi har.
Dansk patiensikkerhedsdatabase, DPSD
- DPSD er sundhedsvæsenets rapporteringssystem for utilsigtede hændelser (UTH).
- DPSD er fra 8. oktober 2015 forankret i Læringsenheden i Styrelsen for Patientsikkerhed. Styrelsen for Patientsikkerhed er skabt ved en sammenlægning af Patientombuddet og Sundhedsstyrelsens tilsynsenheder
- Siden 2004 har sundhedspersoner på sygehuse haft pligt til at rapportere UTH. I 2010 blev hele sundhedsvæsenet omfattet af rapporteringsordningen.
- Siden 2011 har patienter og pårørende haft mulighed for at rapportere UTH.
- Det er sundhedsloven, der definerer en utilsigtet hændelse: ”Ved utilsigtede hændelser forstås på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende”.
- Det er muligt at rapportere UTH anonymt, men da formålet med rapporteringen er læring, hvor det ofte er nødvendigt at følge op på hændelsen lokalt, opfordres der til at angive kontaktoplysninger.
- Kontaktoplysninger slettes, før rapporten sendes til Styrelsen for Patientsikkerhed.
- Rapporteringssystemet er et ikke-sanktionerende system, dvs. at sundhedspersoner ikke på baggrund af rapporteringen kan få sanktioner fra arbejdsgiveren, de centrale sundhedsmyndigheder eller domstolene.
- På baggrund af analyse af de utilsigtede hændelser laver Styrelsen for Patientsikkerheds læringsenhed forskellige læringsaktiviteter, fx temadage, OBS-meddelelser og advarsler, nyhedsbreve, temanumre og årsrapporter.
- Siden ordningen blev indført, er der sket en støt stigning i antallet af rapporteringer fra små 4.000 i 2004 til 25.249 i 2009 og til 165.000 i 2014
- Styrelsen for Patientsikkerhed stiller data til rådighed for forskere og studerende på kandidat-, master- eller ph.d.-niveau og tilbyder partnerskaber og samarbejde i forskningsforløb. Læs mere om Styrelsen for Patientsikkerheds forskerservice på www.DPSD.dk.
Hændelsens vej i systemet
• Patientsikkerhedsjordemoder Dina Illeris Simonsen gennemgår en gang om ugen sammen med en overlæge de utilsigtede hændelser, som er indberettet på Gynækologisk Obstetrisk Afdeling af personale, patienter eller pårørende. Næsten alle indberetninger er fra personalet. Dina står for hele den lokale sagsbehandling. Hun samler op på, hvad der er sket, årsagerne, hvor det er sket, og hvilke relevante personer (ledere m.m.), der skal inddrages i løsningen, så hændelsen ikke sker igen.
• Chefjordemoder Tine Kirk Lind får automatisk en mail hver uge om de utilsigtede hændelser i afdelingen. Hun og den øvrige afdelingsledelse mødes med Dina og overlægen og briefes på det videre forløb.
• Der er afsat 90 dage til den lokale sagsbehandling – dvs. fra registrering af hændelse til evt. ændring af procedurer. Herefter sender Dina de utilsigtede hændelser videre til DPSD. Når det sker, er alle involverede parter blevet anonymiseret.
• En utilsigtet hændelse inddeles i fem kategorier: ingen skade, mild, moderat, alvorlig eller dødelig skade (sidstnævnte har Dina aldrig oplevet). De fleste hændelser er enten ’ingen’ eller ’mild skade’.
• Er skaden som minimum alvorlig (hvis en patient har fået varige mén), laver man en kerneårsagsanalyse, som altid vil medføre ændringer i arbejdsgange eller andre relevante tiltag.
• En alvorlig skade kan fx være en fødende, som får et kejsersnit, hun kunne have undgået. En mindre utilsigtet hændelse kan fx være, hvis et nyfødt drengebarn oprettes i systemet som en pige.
• Læring er en vigtig del af processen. Hvad skal man ændre for, at hændelsen ikke sker igen? Det kan fx være ændringer i måder, hvorpå man håndterer prøvesvar eller indkalder patienter, hvis de udebliver. Sommetider bruges nyhedsbrevet til jordemodergruppen til at informere om nye tiltag pga. utilsigtede hændelser.