– Det er sjældent, at vi diskuterer det helt normale, men det ønsker vi med dagen i dag. At vi skal blive inspireret og diskutere, hvordan den ukomplicerede fødsel styrkes, sagde Hanne Brix Westergaard, formand for DSOG, ved åbningen af seminaret ’Styrk den vaginale fødsel’, der blev holdt i Odin Havnepark ved Odense.
Og diskuteret det blev der i de gamle fabriksbygninger ved Odense å og havn, hvor 260 jordemødre og læger mødtes den 17. september. Interessen for arrangementet var overvældende og mange på venteliste måtte skuffes.
Ideen til dagens emne blev undfanget, da fællesudvalget mellem DSOG og Jordemoderforeningen var på tur til fødeafdelingen i Linköping i Sverige. Her har man gennem mere end ti år haft fokus på at styrke den vaginale fødsel og dermed nedbringe antallet af sectio.
Kort fortalt, så handler det om, at den første fødsel bliver en vellykket vaginal fødsel – for både mor og barn – så skal de næste fødsler nok forløbe fint, forklarede Marie Blomberg, der er obstetriker ved Linköping Universitetssjukhuset.
– At undgå det første sectio er at styrke den vaginale fødsel, sagde hun og viste kurven over frekvensen af sectio hos førstegangsfødende til termin og med spontan indsættende fødsel. Målsætningen om, at frekvensen skulle ligge under fem procent i gruppen, nåede afdelingen i 2010. Fire år tidligere – i 2006 – var det 10,1 procent, der blev forløst ved sectio. Hvis man ser på den samlede sectiofrekvens i region Östergotland i 2006 var den på 19,6 procent og i 2018 på 11 procent. Til sammenligning bliver fjerde barn i Stockholm skåret ud.
– Selv om vi har halveret sectiofrekvensen, så får vi lige så gode børn, fortalte overlægen.
– Vi afviser ikke sectio på maternal request på førstegangsfødende. Jeg synes dårligt om, når læger eller jordemødre er forbandede på kvinder, der vil have snit. Det handler om information, samtale og tillid, så vælger kvinden det, der er bedst for hende, mener overlægen.
Men hvori består det columbusæg, der har fået det svenske fødested til at halvere antallet af sectiot? Ni indsatsområder og et langt sejt træk, lød løsningen fra Linköping*: 1. Monitorering af obstetriske resultater (og husk at dele dem vidt og bredt – ikke mindst til de implicerede fagpersoner). 2. Jordemoderkoordinatorer, der er erfarne jordemødre med god obstetrisk kundskab, til rådighed hele døgnet. 3. Inddeling af de fødende i risikokategorier, inddelingen foretages af trænede jordemødre. 4. Inddeling af jordemødre i kompetenceniveauer: Koordinatorer, trænede jordemødre, der også kan varetage undervisning og nyuddannede. 5. Teamsamarbejde. 6. Morgenkonference, hvor alle deltager og bidrager. Hvis man tier, samtykker man. 7. Træning af færdigheder i fosterovervågning med løbende og obligatoriske kurser. 8. Obstetrisk simultationstræning. 9. Involvering af offentligheden i afdelingens strategi. Åbenhed over journalister giver positive historier om fødeafdelingen.
Triageringen af de fødende og kompetenceinddelingen af jordemødrene kan være en udfordring i dagligdagen, sagde Marie Nelson, der er jordemoder og virksomhedsudvikler på det svenske fødested.
– Det kan være vanskeligt at få det til at gå op, men det er vigtigt, at vi får det til at lykkes, siger hun og forklarer, at målet er, at der møder seks jordemødre ind i vagt, to fra hvert kompetenceniveau. Afdelingen har et værktøj til inddeling i niveauer, og de nyuddannede får primært de ukomplicerede.
– Vi siger, at de nyuddannede får et år, hvor de har rigtig mange ukomplicerede fødsler. Derefter kan de få de mere komplicerede forløb eller cirkulere til for eksempel barselgangen, sagde jordemoderen.
Vi kan selv lave succesen
Jo flere gravide fra Robsons gruppe 1 vi sætter i gang eller laver planlagt sectio på, jo mere normale bliver de resterende gravide i denne gruppe.
– Det er jo en måde at få succes på, når vi gerne vil nå 95 procent gode vaginale fødsler i gruppe 1, sagde Tine Greve, obstetriker, lidt drillende. Også på hendes arbejdsplads, fødeafdelingen på Hvidovre Hospital, steg frekvensen af sectio over en årrække og flere indsatser blev sat ind for at knække kurven.
En af indsatserne er Onsdagskonferencen, der er et organisationsudviklende projekt, med fokus på læring, fortalte Tine Greve og hendes kollega udviklingsjordemoder Henriette Hintz.
– En jordemodersupervisor fra fødemodtagelsen leder konferencen og finder også en case til drøftelse. Målet er tværfaglig læring – ikke bedømmelse af den enkeltes faglige indsats, sagde Henriette Hintz.
I starten tog de velbesøgte Onsdagskonferencer udgangspunkt i fødende, der havde fået sectio. I dag inddrages også cases, hvor den vaginale fødsel var lykkedes. Omdrejningspunktet er her, hvad der skal til for at det lykkes at undgå sectio.
Væk med telefonen
Jordemødre og læger på fødegangene i Herning og Holstebro har også ladet sig inspirere af Linköping, da de besluttede at gøre en tværfaglig indsats for at optimere rammerne for gode vaginale fødsler. Processen startede med en tur til det svenske fødested.
– Vi var to læger og tre jordemødre afsted. Og vi var helt høje bagefter, siger Charlotte Sander, der er afdelingsjordemoder på Herning Sygehus. Hun understreger, at det kræver ledelsesopbakning at sætte et forbedringsarbejde som dette i gang. Og at det er fast arbejde at få det til at rykke. Også på den vestjyske fødeafdeling har det taget tid at nå målet, nemlig at mindst 95 procent i Robson gruppe 1 skulle føde vaginalt – uden at gå på kompromis med sikkerheden for børnene eller mors positive oplevelse af fødslen.
Undervejs i processen har blandt andet morgenkonferencen fået et eftersyn. I dag har konferencen fokus på de fødsler, der er i gang, så input fra kolleger stadig kan nå at gøre gavn. Afdelingen har desuden en pp. med. og sectiokonference, hvor alle uden tvingende medicinsk indikation for disse indgreb, tages op. Og så er der løbende fokus på, hvordan konferencerne afvikles.
– Hver morgen sætter vi dagsordenen for, hvordan vi taler til og om hinanden. Og mobiltelefoner under konferencerne er udelukket, fortalte Charlotte Sander.
Der har været afholdt møder, hvor læger og jordemødre talte om de udfordringer under fødslen, der kan føre til sectio og hvad der kan gøres for at overkomme dem. Blandt udfordringerne er de traditionelle som lang latensfase og uregelmæssige hovedstillinger, men også hvis jordemoderen er træt, kan det få indflydelse på fødselsmåden.
Der er desuden oprettet et tværfagligt team, der tager sig af kvinder med fødselsangst og tilbyder samtaler med gravide, der ønsker sectio uden medicinsk indikation.
– Vi har samlet os i en fælles bevidsthed om, at vi ikke laver sectio uden obstetrisk grund siger Jane Boris, der er obstetriker. Hun understreger, at arbejdet for at nedbringe antallet af sectio bliver gjort med opmærksomhed på mors og barns velbefindende.
– Vi følger Apgar score og pH og kan se, at vi fortsat får gode børn. Og vi finder en høj patienttilfredshed målt med VAS-score på alle fødende, siger obstetrikeren.
Den rigtige jordemoder til den rigtige fødende
Et vigtigt element i Linköping-modellen er, at erfarne jordemødre tager sig af de komplicerede fødsler, og de nyuddannede og mindre erfarne jordemødre får de forventet ukomplicerede – en såkaldt kompetencemodel.
For mange fødeafdelinger vil det være en udfordring i hverdagen at sikre det rigtige match mellem jordemødre og fødende efter en kompetencemodel. Ved fødeafdelingen i Roskilde har man gjort et forsøg som led i målsætningen om at sænke sectiofrekvensen i Robson gruppe 1 til 5 procent eller derunder.
Lægerne er qua deres uddannelsesforløb allerede inddelt i kompetenceniveauer, der definerer, hvad de må og kan, fortalte obstetriker ved Roskilde Sygehus, Morten Lebech.
– Vi læger er vant til, at der står en mere kompetent læge bag dig. Det er anderledes med jordemødrene, der i princippet skal kunne det hele fra starten. Men det betyder ikke nødvendigvis, at man i praksis magter det hele fra starten.
Han kollega jordemoder Ane Cecilie Nordentoft fortalte, at fordeling af fødende efter de vagthavende jordemødres kompetencer sker lidt som det muliges kunst.
– Det siger sig selv, at når der kun møder tre jordemødre i vagt, så er det ikke altid, at det kan lykkes. Kompetenceinddelingen indgår heller ikke i skemaplanlægningen endnu, men det er alligevel gået relativ godt med fordelingen af fødsler efter kompetencer, siger hun.
Det er ikke kun de nyuddannede – med under et år anciennitet – som tildeles de forventet ukomplicerede fødsler. Også jordemødre, der vender tilbage efter barselorlov og jordemødre, der trænger til aflastning, kan efter aftale komme i betragtning til de ukomplicerede fødsler. Hensynet til jordemoderstuderendes læring bliver også vægtet i den samlede vurdering, når fødslerne skal fordeles.
Ane Cecilie Nordentoft havde i anledning af seminaret bedt sine kolleger om at fortælle, hvordan de synes om kompetencemodellen:
”Det kan da kun være positivt for parret, og jeg oplever da ingen modstand fra nogen. Tværtimod, så er der den samme gode stemning og overskud på både den unges og den erfarnes stue” (overlæge).
”Det giver god mening, men da jeg var ung kastede jeg mig ud i komplicerede forløb, og det var godt, så det er både- og” (erfaren jordemoder).
På den efterfølgende workshop, der handlede om kompetencemodeller, var der enighed om, at der er mange hensyn, der skal tages, hvis jordemødrene skal arbejde efter en kompetencemodel.
Der er flere måder at imødekomme de nyuddannede. På fødeafdelingen på Hvidovre Hospital, hvor der hen over sommeren er blevet ansat knap 20 nyuddannede jordemødre, har man indført et mentor- og kompetenceprogram, der skal støtte de nyuddannede og lette overgangen til praksis**.
En anden model kunne være, at der ved de meget komplicerede fødsler altid var to jordemødre tilknyttede: En ung og en mere erfaren, der i samarbejde kunne varetage omsorgen for den fødende, tjek af prøver osv.
De komplicerede fødsler er også hårde for de erfarne jordemødre, så også for dem kunne en model med to jordemødre være god.
Aabenraa-modellen***
Sectiofrekvensen ved fødeafdelingen på Sygehus Sønderjylland i Aabenraa har længe ligget under landsgennemsnittet. Årsagen hertil er et samspil mellem flere faktorer, fortalte Katrin Löser, obstetriker ved fødeafdelingen.
– Efter 2015 faldt sectiofrekvensen markant. Det var også i 2015, at vi var godt på plads i den nye fødeafdeling i Aabenraa og hvor vi havde en stabil gruppe læger. Det havde betydning for antallet af kejsersnit, siger obstetrikeren og fremhæver også brugen af rebozo og forløsning af underkroppræsentationer, når mor står op.
En tidlig og proaktiv tilgang har også været med til at fremme den gode vaginale fødsel – og dermed undgå sectio.
– Vi har en grundig gennemgang af journalen tidligt i graviditeten og hvis vi finder tidligere traumatiske forløb eller psykosociale problemer, så tilbydes den gravide en samtale med obstetriker allerede ved første scanning. Det har hjulpet meget at starte tidligt, fortalte udviklingsjordemoder Tove Bøttcher.
I Fødeambulatoriet, der bemandes af læger og jordemødre med en terapeutisk overbygning, får sårbare gravide og deres partner tilbud om samtaler, udarbejdelse af en fødselsplan og eventuelt.
Fødestedets holdning til sectio uden medicinsk indikation, har skabt myter om stedet, der siger, at mange gravide søger andre steder hen, forklarer Tove Bøttcher.
– Fakta er, at sidste år søgte ni kvinder fra Sygehus Sønderjylland til Kolding. Og elleve gravide søgte den anden vej, siger hun.
Inspiration bliver eftersendt
– Nu skal I gå hjem og hver for sig og sammen overveje, hvad jeres strategi for, at vi får flere gode vaginale fødsler, er, sagde Lillian Bondo ved konferencens afslutning.
Seminarets diskussioner og ideer vil blive samlet i et inspirationskatalog, som tre kommunikationsstuderende, der også var til stede på dagen, vil udarbejde. Inspirationskataloget vil blive sendt til alle fødeafdelinger i begyndelsen af det nye år.
Relaterede artikler:
* ’Ni indsatser holder sectiofrekvensen nede’. Tidsskrift for Jordemødre, nr. 2-2017.
** ’Bedre start på arbejdslivet’. Tidsskrift for Jordemødre, nr. 3-2018.
*** ’Ikke altid populært’. Tidsskrift for Jordemødre, nr. 10-2017. ’Mors ønske sat ud af kraft’. Tidsskrift for Jordemødre, nr. 2-2017.