Debat sat i gang

Guideline for igangsættelse af fødsel skal revideres

Den faglige debat om nye studier af det ideelle tidspunkt for at afslutte en graviditet fik fornyet liv efter, at både TV2 og DR kort efter årsskiftet bragte indslag om SWEPIS-studiet. SWEPIS-studiet skulle undersøge, om igangsættelse i uge 41+0 forbedrer perinatale og maternelle udfald fremfor at afvente til uge 42+0. Studiet blev imidlertid afbrudt efter, at man havde inkluderet ca. 25 procent af den ønskede studiepopulation. Årsagen til at man stoppede studiet, var, at seks børn døde perinatalt i den afventende gruppe i forhold til ingen børn i interventionsgruppen. Ifølge styrkeberegningen var det inkluderede antal kvinder langt fra nok til at kunne påvise en forskel i det primære udfaldsmål, og dermed endnu mindre styrke til at påvise et så sjældent udfald som perinatal død.

Alligevel konkluderer forfatterne, at igangsættelse i fulde 41 uger kan være med til at reducere forekomsten af intrauterin død, og de anbefaler, at man tilbyder igangsættelse 41+0 eller tidligere.

DSOG besluttede på guidelinemøde i januar, at guideline for igangsættelse af fødsel skal revideres med hensyn til det anbefalede tidspunkt for igangsættelse.

Jordemoderforeningen har sammen med DSOG og Danske Regioner henvendt sig til Sundhedsstyrelsen og opfordret til, at Sundhedsstyrelsen står for udarbejdelse af en guideline for igangsættelse af fødsler.

I 2018 blev 24 procent af alle fødsler sat i gang - heraf 41 procent efter uge 41+0. Hvis det anbefalede tidspunkt for igangsættelse ændres til 41+0, vil det betyde, at knapt 40 procent af alle fødsler skal sættes i gang, hvis alle tager imod tilbuddet (data fra Sundhedsdatastyrelsen).

En række spørgsmål har meldt sig i debatten om det ideelle tidspunkt for afslutning af den ukomplicerede graviditet. Tidsskrift for Jordemødre har bedt Hanne Brix Westergaard, formand for DSOG, og Lis Munk, formand for Jordemoderforeningen, om at svare på to af dem:

Spørgsmål 1
Jordemødre og læger arbejder dedikeret sammen for at give kvinder, børn og familier de bedste vilkår og den bedste behandling. Har du et bud på, hvordan der kan opstå så forskellige tolkninger af den nye evidens, som ligger omkring det optimale tidspunkt for igangsættelse af fødsel? Når målet om den bedste omsorg er fælles, hvordan kan holdningen til en anbefaling om igangsættelse af fødsel så falde så forskelligt ud?

Spørgsmål 2 
En mulighed ved revision af de nuværende retningslinjer for igangsættelse ved overbåren graviditet kunne være, at det anbefales, at fødslen sættes i gang ved 41+0, men at det præciseres, at det er kvindens eget valg, hvornår hun vil sættes i gang. Hvad mener du om en sådan mulighed?

Lis Munk
formand Jordemoderforeningen

Svar på spørgsmål 1:
Jeg tror, at det kan bero på, at jordemødre og læger arbejder meget forskelligt. Jordemoderen har den kontinuerlige kontakt med alle gravide og fødende, mens læger i høj grad først bliver involveret, når der er mistanke om, eller der er en patologisk tilstand. Det gør, at læger ikke ser og får erfaring med de mange ukomplicerede gravide og fødende, som jordemødre ser. Det er jordemødrene, der følges med kvinderne i den periode – kort eller måske over dage – som det tager at sætte en fødsel i gang. Det kan være, at der ikke er flere sectio blandt de gravide, som får fødslen sat i gang. Men det er sjældent en tur i parken at blive sat i gang, det er et indgreb i det spontane forløb og kvindens oplevelse skal være en vigtig parameter i vores beslutninger. Derfor skal en indikation til igangsættelse virkelig kunne bære de ulemper, en igangsættelse faktisk også er. Jeg er tvivlende overfor, om vi kan opnå bedre outcome med endnu flere igangsættelser, vi sætter allerede hver fjerde fødsel i gang her af mange fordi de er gået over 41+3-5. Vi har allerede godt outcome for danske fødsler generelt. Udfordringen er, om vi opnår en reel forbedring ved at fremrykke det anbefalede tidspunkt for igangsættelse af fødslen.

Svar på spørgsmål 2: 
Jeg mener, at vi skylder gravide og deres partnere, at vi fagligt tager stilling til, hvad vi kan anbefale. At operere med en anbefaling - et tilbud - og samtidig betone muligheden for at vælge anderledes, er for mig at fralægge sig et fagligt ansvar. Desuden er alle vores tilbud i svangreomsorgens tilbud, som kvinden kan takke nej til. Hvad skal kvinden/parret vurdere tilbuddet ud fra? Som tidligere nævnt så er igangsættelse ikke noget, man skal ønske sig, med mindre der er en rigtig god grund for det. Og ud fra den evidens, vi har i dag, har jeg svært ved at sige, at vi har en rigtig god grund til at sætte i gang i 41+0.

Hanne Brix Westergaard
formand Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, DSOG


Svar på spørgsmål 1:
DSOG har analyseret den foreliggende evidens for igangsættelse efter terminen fra randomiserede kontrollerede undersøgelser (RCT), inkl. det hollandske og svenske studie fra 2019. Vi har diskuteret disse analyser med Jordemoderforeningen, Danske Regioner og Sundhedsstyrelsen. På baggrund af dette har Danske Regioner sammen med Jordemoderforeningen og DSOG ansøgt Sundhedsstyrelsen om en National Klinisk Retningslinje (NKR) af evidensen for igangsættelse efter GA 41+0. DSOG har med interesse læst de danske studier om igangsættelse og de mange kommentarer til bl.a. det svenske RCT. DSOG er ikke enige i flere af disse analyser og kommentarer. DSOG håber derfor med udarbejdelsen af en NKR, at der i Danmark kan opnås konsensus om den fremtidige håndtering af gravide efter terminen og at dette kan styrke vores tværfaglige arbejde og være til gavn for den gravide kvinde og hendes kommende barn.

Svar på spørgsmål 2:
Alle anbefalinger i ‘Anbefalinger for svangreomsorgen’ og den lange række af guidelines, som gravide og fødende håndteres efter, er baseret på anbefalinger og informeret samtykke. Disse anbefalinger er tilbud, og vil i sagens natur aldrig kunne være andet – det er kvindens fri valg, hvor vidt hun ønsker at følge disse anbefalinger eller ej. Kvinden og hendes partner vil derfor i tilfældet “tilbud om igangsættelse GA 41+0” blive informeret om fordele og ulemper ved det forestående tilbud, herunder tilbud såfremt hun ønsker at afvente spontan fødsel. Ud fra dette kan kvinden træffe et informeret valg.

Sammen med Sundhedsstyrelsen er det Jordemoderforeningen og DSOG’s opgave i forlængelse af en NKR at udarbejde en patientinformation om det fremtidige vedtagne tilbud. En sådan patientinformation vil være udarbejdet på baggrund af den bagvedliggende evidens og i et neuralt sprog. I DSOG er vi meget opmærksomme på, at en evt. ændring af anbefalingerne vil kunne medføre et øget pres på fødeafdelingerne både i forhold til vejledning om tilbuddet og håndtering af dette eller kvindens valg om at afvente egne veer. Dette er også diskuteret med både Danske Regioner og Sundhedsstyrelsen.