De gravide skal inddrages

På Rigshospitalet er de gravide selv med til at udfylde den elektroniske patientjournal. Det sker via et oplysningsskema,

de udfylder tidligt i graviditeten. Det giver de kommende forældre

mulighed for at prioritere de emner, de gerne vil tale med jordemoderen om. Og det udfordrer jordemødrene både fagligt og kommunikativt.

Der er afsat en halv time, når den gravide kommer til jordemoder første gang. I løbet af den tid skal hun nå at danne sig et indtryk af den gravides situation. Hun skal sikre sig, at der er forståelse for betydningen af sund kost og levevis og hun skal give den gravide og hendes partner plads til at komme med spørgsmål og få luft for eventuelle bekymringer.

Jordemoderkonsultationen har kørt efter det samme koncept i mange år: Journaloptagelse med fokus på forhold, der kræver særlig opmærksomhed som for eksempel øget risiko for diabetes eller en tidligere problematisk fødsel.

Der har været mindre ændringer i indholdet i konsultationen, der defineres af Sundhedsstyrelsen. Fokus har flyttet sig i retning af mere individuel tilrettet samtale med den gravide og hendes partner og i retning af mere inddragelse af de kommende forældre i de valg, der træffes i løbet af graviditeten.

Siden efteråret 2012 har alle gravide, der er visiteret til fødsel på Rigshospitalet, fået tilsendt et elektronisk spørgeskema* via mail, når de er ca. ti uger henne. Her bliver de stillet en lang rækkespørgsmål om bl.a. tidligere graviditeter, sygdomshistorie, KRAM-faktorer, psykisk trivsel, graviditetsbekymringer og deres tanker og ønsker i forhold til graviditeten og fødslen. Spørgsmålene spænder altså bredt fra navn og kontaktoplysninger på partneren, til brug af euforiserende stoffer, om der er diabetes i familien, om tidligere fødsler til motionsvaner. De gravide bliver også bedt om at angive graden af bekymring for en række emner som boligforhold, forholdet til partneren og familiens pengesager.

Omkring 80 procent af de gravide svarer på skemaet inden for den ønskede frist og efter en genudsending per e-mail er svarprocenten oppe på 87 %. En forkert e-mailadresse eller at e-mailen er havnet i spam filteret er hyppigt grunde til, at den gravide ikke besvarer skemaet ved første udsendelse.

Empowerment

Det er jordemoder Hanne Hegaard fra Juliane Marie Centrets forskningsenhed, der har stået for udviklingen af oplysningsskemaet. Målet har været at opkvalificere den første jordemoderkonsultation med den enkelte kvinde og hendes individuelle behov i fokus. Den faglige målsætning går godt i spænd med Region Hovedstadens målsætning om at sætte patienten i centrum, fremme patient empowerment og højne kvalitet og sikkerhed. Indførelse af elektronisk patientjournal i 2011 blev startskuddet til videreudvikling af et elektronisk oplysningsskema. Forarbejdet var allerede gjort ved fødeafdelingen på Frederiksberg Hospital, hvor et tilsvarende skema i papirformat allerede var i brug. Fødeafdelingerne ved Frederiksberg Hospitalog Rigshospitalet fusionerede i 2010.

- Vi havde i et stykke tid tænkt over, hvordan vi kunne forbedre jordemoderkonsultationen og få fagligheden mere i spil. Vi fik fortalt, at jordemødre jævnligt hørte spørgsmålet fra gravide: "Hvorfor er det, jeg skal til jordemoder? Det er jo mest løs snak". Og det viste os, at der er basis for forbedring og fik os til at spørge os selv, om vi er gode nok til det, vi gør, siger Hanne Hegaard.

Ideen bag skemaet er at friholde jordemoderen for det trivielle arbejde, det er at indtaste oplysninger om kvinden, og i stedet gå direkte til at tale om det, som kvinden selv udtrykker ønske om at tale med jordemoderen om. Den gravide får dermed mere direkte indflydelse.

- Jeg tror, at der også ligger en bevidstgørelse af de gravide kvinder, når vi på denne måde sætter dem i arbejde. Vi lader dem få ansvar ud fra den tankegang, at kvinden skal opleve, at ansvaret for et godt forløb også ligger hos hende. Men vi skal også kunne skelne og ikke bare flytte ansvaret over på gravide, der ikke kan bære det, siger Hanne Hegaard.

Oplysningsskemaet indeholder ikke spørgsmål om oplevelser med vold og misbrug, men de vil sandsynligvis være med, når skemaet skal revideres.

- Vi vil sikre os, at vi kan tage hånd om de problemer, vi spørger til. Så lige det emne kræver mere uddannelse af jordemødre for at vurdere kvindens videre behov, siger Hanne Hegaard, der som forsker også har et andet mål med oplysningsskemaet: Indsamling af valide og strukturerede data.

Det giver tryghed

Forud for indførelse af oplysningsskemaet, mødtes vicechefjordemoderen og projektlederen med jordemødrene i mindre grupper. På møderne blev et udkast til skemaet præsenteret og jordemødrene havde mulighed for at komme med forslag. Men egentlige erfaringsudvekslinger og uddannelse i de ændringer, som oplysningsskemaet fører med sig, har der ikke været endnu.

- Vi vil gerne lave nogle temadage og workshops, hvor vi konkret arbejder med oplysningsskemaet og med dialogen i jordemoderkonsultationen. Dialogen ændrer sig, når jordemoderen og den gravide ikke længere skal bruge en væsentlig del af tiden ved første konsultation til at udfylde journalen, fortæller Lotte Broberg.

Oplysningsskemaet giver den gravide mulighed for at gøre opmærksom på forhold, der i særlig grad betyder noget for hende. En evaluering, der blev gennemført tre måneder efter indførelse af skemaet, viser, at de gravide generelt er glade for det. En af de adspurgte gravide siger i forbindelse med evalueringen, at "det giver mig en tryghed, at det sted, jeg skal føde, er interesseret i mig ... Det er for mig en invitation til et forløb, der er individuelt og personligt".

Forventningen om individuel og personlig kontakt stiller krav til jordemødrenes faglige kompetencer. Samtidig gør de gravides selvrapportering, at det bliver muligt at flytte fokus lidt væk fra den risikoopsporende til den sundhedsfremmende  indsats. I evalueringen angiver 56 procent af de adspurgte jordemødre, at skemaet har givet en forbedring i deres arbejde. 30 procent oplever ikke, at skemaet har indflydelse på konsultationen. Hver tiende af de adspurgte jordemødre ser det som en forværring.

Og der har været og er fortsat skepsis hos nogle jordemødre, siger Lotte Broberg,men understreger, at evalueringen af forskellige grunde blev lavet kort tid efter indførelse af skemaet. I dag ser billedet anderledes ud, vurderer hun.

- Der lå en tryghed og noget rart i, at man vidste, hvad man skulle tale om. Det var jo givet i og med, at jordemoderenskulle spørge til rygevaner, sygdomme i familien og så videre. Mange jordemødre har grebet muligheden og har været glade for at slippe for at skulle gentage dele af den journaloptagelse, som den gravides egen læge havde foretaget. Men andre har haft svært ved at se, hvad de så skulle tale med den gravide om, hvis de for eksempel sidder over for en helt normal andengangsfødende, siger Lotte Broberg.

Vi skal være om os

Men det er netop muligheden for at tageudgangspunkt i de ønsker og behov, som den enkelte gravide selv giver udtryk for, der fremover vil være jordemoderkonsultationernes berettigelse, mener Lotte Broberg. Hvis der ikke sker en opkvalificering af indholdet i konsultationerne, risikerer vi, at de bliver erstattet af ultralydscanninger, vurderer hun.

- Det er ikke noget, der er lige oppe over, men vi skal være om os, hvis vi fortsat skal have greb i det sundhedsfremmende arbejde, som vi ved, er så vigtigt i graviditeten, siger vicechefjordemoderen. Derfor vil der i den kommende tid være yderligere fokus på opgradering af jordemødrenes kompetencer inden for områder som motion, familiedannelse, parforhold, søskendejalousi og seksuelle forandringer i forbindelse med graviditet og fødsel.

- Mange gravide oplever, at den første konsultation virkelig rykkede noget for dem. De kan for eksempel have haft en snak med jordemoderen om motion og fået de rigtige redskaber til, hvordan de skal lytte til deres krop i den forbindelse. Det er vigtigt at vi som jordemødre har den viden om kommunikation og konkret faglig viden, der giver en konsultation af høj kvalitet og værdi for kvinden/parret.

Ud over faglig opgradering er der brug for udvikling af dialogredskaber i en konsultation, hvor vægten ligger på inddragelse af den gravide og hendes partner.Og på det område er der brug for at tænke nyt og kreativt.

- Det er ikke nok at vi siger "lyt til din krop" hvis den gravide ikke ved, hvordan hun lytter til sin krop. Eller "du skal endelig spørge", hvis hun ikke ved, hvad hun skal eller kan spørge om i en situation, der er helt ny for hende, siger Lotte Broberg.

Det inddrager den gravide

- Helt klart.

Jordemoder Birgitte Hyldebrandt er ikke i tvivl om, at oplysningsskemaet har betydet en positiv ændring i hendes arbejde.

- Tidligere vidste jeg ikke ret meget om den kvinde, jeg skulle møde, end det, der stod i svangrepapirerne fra egen læge. Nu har jeg en forsmag på, hvem det er, jeg skal møde og det medinddrager den gravide lige fra starten, siger hun.

Når de gravide bliver bedt om at udfylde oplysningsskemaet, forpligter det jordemoderen til at spørge ind til det, de skriver og eventuelt at følge op med yderligere støtte til for eksempel ammerådgivning, rygeafvænning eller hos psykolog.

- De gravide forholder sig til ønsker og bekymringer i oplysningsskemaet, og det gør det nemmere for mig som jordemoder at spørge videre ind, også til svære ting. Men det gør også, at jeg skal have tilbud til de kvinder, der har brug for yderligere støtte, siger Birgitte Hyldebrandt, der også bruger oplysningerne fra skemaet, når hun er på hjemmebesøg hos ambulant fødende.

- Når jeg skal ud på hjemembesøg efter fødslen, kan det være godt at gå tilbage og for eksempel se, hvad der bekymrede kvinden i starten af graviditeten. Det kan være godt at følge op på en efterfødselssamtale, siger hun.

Ingen ændring

For jordemoder Pernille Truelsen har oplysningsskemaet ikke haft betydning for den måde, hun tilrettelægger den første konsultation på.

- Når jeg sidder sammen med en kvinde, der er til konsultation første gang, så danner jeg mig et indtryk af hende ved at spørge hende om forskellige ting. Jeg vil helst spørge ind til de ting, jeg skal vide, fordi den måde, hun svare på, også giver mig viden. Jeg synes, at jeg mister nuancerne, hvis jeg forlader mig på notatet, siger Pernille Truelsen, der også synes, at layoutet i det notat, som jordemødrene modtager, er uhensigtsmæssigt.

- Det er uoverskueligt, fordi det bliver kædet i en lang remse. Hvis det bliver mere overskueligt, så vil tro, at det kunne sparre mig for lang tid i konsultationen. Men som det er nu, så synes jeg mest, at det fratager mig noget faglig kompetence, siger Pernille Truelsen.  

*Oplysningsskemaet

  • Gravide booker en tid til nakkefoldscanning omkring 7.-8. graviditetsuge og oplyser i den forbindelse e-mail og hjemmeadresse.
  • De gravide får inden for en uge en e-mail fra it-systemet med et krypteret og sikkerhedsgodkendt link til et oplysningsskema, som besvares online.
  • De kvinder, som ikke afleverer en e-mail adresse, får tilsendt et spørgeskema med posten på både dansk og engelsk. • Oplysningsskemaet rummer spørgsmål om bl.a. tidligere graviditeter, sygdomshistorie, KRAM-faktorer, psykisk trivsel, graviditetsbekymringer og tanker og ønsker til graviditeten og fødslen.
  • Der sker en automatisk omdannelse af det udfyldte oplysningsskema til et notat, der har struktur som et journalnotat på ca. tre sider.
  •  Notaterne overføres manuelt fra it-systemet til et Opus Notat i den elektroniske patient journal.
  • Jordemødrene kan læse notatet forud for første jordemoderkonsultation.
  • 87 procent af de gravide, der modtager oplysningsskemaet, udfylder og returnerer det.
  • Alle skemaer gennemgås af en jordemoder senest en uge efter modtagelse. Hvis der er særlige forhold, der kræver akut indsats, sendes skemaet videre til stedets visiterende jordemoder.
  • I øjeblikket undersøges mulighederne for at implementere oplysningsskemaet til brug i jordemoderkonsultationerne på hospitalerne i Herlev, Hvidovre og Hillerød i Region Hovedstaden.