Betydning af proaktiv igangsættelsespolitik for perinatale udfald

Hedegaard M, Lidegaard Ø, Skovlund CW, Mørch LS, Hedegaard

M. Perinatal outcomes following an earlier post-term labour induction

policy: a historical cohort study. BJOG 2015; DOI: 10.1111/1471-

0528.13299.

I 2009 udkom DSOG’s reviderede guideline om igangsættelse af fødsel. Heri anbefalede man, at lav-risiko gravide skulle have fødslen sat i gang ved GA 41+3-5 og høj-risiko gravide gerne endnu tidligere. Sidstnævnte gruppe er blandt andre kvinder med BMI > 30, kvinder over 40 år og en række medicinske problemstillinger. Formålet med den nye guideline var at sikre, at kvinderne var forløst inden GA 42+0. Således fulgte DSOG trop, da amerikanske og engelske retningslinjer kort forinden havde ændret deres anbefaling. I Danmark blev de nye induktionsgrænser diskuteret og godkendt af repræsentanter fra alle fødeafdelinger skriver Hedegaard et al. i det studie, der vil blive refereret her.

Med det formål at undersøge betydningen af denne proaktive igangsættelsespolitik for den neonatale morbiditet, iværksatte Hedegaard et al. et registerbaseret kohorte studie. I oktober 2013 udtrak forfatterne data fra danske nationale registre, herunder fødselsregisteret, om alle børn født efter 37. gestations-uge i studieperioden, der løber fra 1. januar 2000 til 31. december 2012. Otte effektmål som udtryk for den neonatale morbiditet blev defineret. Man klassificerede disse i tre overordnede indikatorgrupper: 1. Asfyksiindikatorer (navlesnors pH < 7.0 og Apgar score < 7 ved 5 min.) 2. Konsekvenser af asfyksi (indlæggelse på neonatal afdeling op til 28 dage efter fødsel, neonatal mortalitet, cerebral parese) 3. Forebyggelse af makrosomi (fødselsvægt ≥ 4500 g, skulderdystoci, perifer nerveskade). En nyfødt kunne være registreret med mere end et af disse effektmål.

De perinatale effektmål blev beregnet med logistisk regressions analyse, hvor årene 2000-2002 var referencen. Ved den justerede analyse blev følgende confounders medtaget: gestationsalder, maternel alder, paritet, flerfold, rygning og BMI. Sensitivitetsanalyse hvormed forfatterne også justerede for præeklampsi og IUGR, ændrede ikke nogen af resultaterne signifikant.  

I studieperioden blev der født 832.935 børn i Danmark. Af disse var 770.926 født efter 37. gestationsuge og udgjorde dermed studiepopulationen. Igangsættelsesfrekvensen steg fra 9,1 % i 2000 til 26,0 % i 2012 (p < 0.001). Denne stigning var stejl og meget tydelig i 2009, som følge af den nye DSOG retningslinje, skriver forskerne i artiklen. Med hensyn til de otte effektmål sås, at fra 2003-05 til 2011-12 faldt risikoen for navlesnors pH < 7,0 med 23 % (OR 0,77; 95 % CI:0,67-0,89), mens Apgar score < 7 ved 5 minutter var uændret. Risikoen for indlæggelse på neonatal afdeling steg med 56 % (OR 1,56 95 % CI:1,47- 1,66), men så man udelukkende på fødsler efter igangsættelse, var raten stabil. Den justerede risiko for neonatal mortalitet faldt med 44 % (OR 0,56 95 % CI:0,45-0,70)*. Selvom der var et signifikant fald i dødsfald hos både børn med spontan fødsel, igangsat fødsel og elektivt sectio, var faldet størst i gruppen med planlagt sectio (2,7 % i 2000-02 vs, 1,0 % i 2011-12) (p < 0.001). Risikoen for cerebral parese var reduceret med 26 % (OR 0,74 95 % CI:0,60-0,90). Andelen født med fødselsvægt ≥ 4.500 g faldt med en tredjedel (OR 0,68 95 % CI:0,65-0,71), mens risikoen for skulderdystoci steg med 32 % (OR 1,32 (1,21- 1,44). Sidst men ikke mindst blev risikoen for perifere nerveskader reduceret med 43 % (OR 0,57 95% CI:0,45-0,73).

Hedegaard et al. konkluderer, at deres resultater tyder på en generel forbedring af perinatale udfald i de senere år, og at dette er en følge af den mere proaktiv praksis omkring igangsættelse. De skriver endvidere, at igangsættelse af fødsel både er en enkel og billig intervention, men at disse forløb kræver en tættere overvågning af barnet, samt en infrastruktur, der understøtter en mere proaktiv igangsættelsespolitik. Implikationerne af resultaterne fra pågældende studie bør nøje granskes, inden det vurderes, om en lignende proaktiv politik skal gennemføres af andre udenfor Danmarks grænser, skriver forfatterne.

Hedegaard et al fik i august 2014 publiceret første artikel på det registerbaserede kohorte studie, som den artikel, der resumeres oven for, også udspringer af. Den første artikel blev omtalt og kommenteret I Tidsskrift for Jordemødre nr. 7-2014 side 24-28.

*’Reduction in stillbirths at term after new birth induction paradigm: results of a national intervention’. Mette Hedegaard, Øjvind Lidegaard, Charlotte Wessel Skovlund, Lina Steinrud Mørch, Morten Hedegaard. BMJ Open 2014;4:8 e005785 doi:10.1136/bmjopen-2014-005785. 

“Earlier studies have encountered difficulties achieving sufficient statistical power to demonstrate differences between children born after labour induction and those born after expectant management, but recent studies suggest that labour induction significantly reduces perinatal mortality, in agreement with our results. Nevertheless, the reduction in neonatal deaths was undoubtedly also influenced by improved neonatal care throughout the study period.”