Barselsfeber har været kendt og frygtet som en potentiel fare for kvinder i tusinde år(1). Allerede 1.500 år før vores tidsregning findes optegnelser angående faren ved barselsfeber. Det var også tidligt erkendt, at hygiejne måske havde relation til barselsfeber, således anbefalede man, at jordemødrene rensede og klippede deres negle. Skønt barselsfeber var frygtet, vedblev mortaliteten forårsaget af barselsfeber lav, så længe kvinderne fødte i eget hjem. Da man oprettede fødesteder, og udviklede operative obstetriske procedurer, steg mortaliteten betydeligt.
De første epidemier med barselsfeber er beskrevet fra Paris Hospitalet ”Hotel Dieu” i 1646. Senere fulgte rapporter fra Allmänna Barnbördhuset i Stockholm, Allgemeines Krankenhaus Wien og Maternité Paris. Alle steder rapporteres om en mortalitet på 20%, dvs at hver femte kvinde, der fødte, døde.
Britiske læger var de første til at mistænke, at smitte var en betydelig faktor ved barselsfeber. Charles White påstod en sammenhæng imellem urenhed og den epidemiske og smitsomme karakter af sygdommen i 1773. Fra Rotunda Hospital i Dublin foreligger et skrift fra 1835 angående jordemodergerningen, hvori effektiviteten af karantæne, renlighed og klorbehandling til at standse spredning af barselsfeber beskrives.
I USA skrev Oliver Wendell Holmes i 1843 et essay om smitsomheden af puerperal feber. Han beskriver, at barselsfeber er smitsom og spredes fra seng til seng af lægens ikke vaskede hænder.
Semmelweis, Pasteur og Fleming
Samtidig i Wien opdagede Ignác Fülöp Semmelweis (1818-1865) ætiologien til og forebyggelsen af barselsfeber.
Semmelweis, som er ungarer af fødsel, kom i 1844 til Allgemeines Krankenhaus i Wien, hvor han skulle undervise medicinske studenter i 1. obstetriske afdeling. Obstetrisk afdeling var delt op i to afdelinger. Semmelweis noterede sig den store forskel i mødremortalitet i de to afdelinger, idet mortaliteten i 1. afdeling var 16% imod 2% i 2. afdeling, hvor alle fødsler var jordemoder ledet. Mortaliteten blandt kvinder, der fødte ude i samfundet var lav, som i 2. afdeling.
Semmelweis undersøgte data angående maternel mortalitet, og fandt at forskelligheden i mortaliteten, som tidligere var lav, opstod efter, at de to afdelinger blev adskilt. Desuden var mortaliteten begyndt at stige fra 1820, hvor man i Wien begyndte at tillægge autopsi stor betydning. Fra 1847 blev medicinske studenter beordret til at vaske hænder i en kloropløsning, før de gik ind i den obstetriske afdeling. I løbet af få måneder faldt mødre-mortaliteten drastisk i afdelingen.
Louis Pasteur identificerede som den første hæmolytiske streptokokker fra blodet fra en kvinde med puerperal sepsis i 1879. I perioden fra år 1900–1970 var barselsfeber næsten væk.
Herefter har der atter været en global stigning i forekomsten. Før 2. Verdenskrig var gruppe A streptokokker (GAS) skyld i ca. 50% af alle post partum dødsfald. Fra 1938, hvor Alexander Fleming opdagede penicillin, har man haft et virksomt antibiotikum imod streptokokker.
Puerperal infektion
Puerperal infektion er en infektion udgået fra uterus post partum. Diagnosen stilles ved temperaturstigning over 380C og smerter ved palpation af uterus. Puerperal infektion kan være forårsaget af forskellige bakterier og kan oftest behandles med tablet behandling med antibiotika i 6 dage. I nogle tilfælde er infektionen langt mere aolvorlig og kan udvikle sig til sepsis og have dødelig udgang. I disse alvorlige tilfælde er der oftest tale om en infektion med gruppe A streptokokker (GAS).
Gruppe A Streptokokker (GAS) under graviditet og fødsel
Vi ved, at ca. 25-30% af raske kvinder bærer gruppe B streptokokker (GBS ) i vagina, og GAS forekommer i vagina hos ca. 1%(2).
I Danmark er der i perioden 1999-2002 indberettet 29 tilfælde af puerperal sepsis forårsaget af GAS3-4 til Statens Seruminstitut. Det vil sige, at man kan forvente mindst 7-8 tilfælde af puerperal sepsis med GAS om året i Danmark. Disse tal er minimumstal, idet indberetningerne ofte er mangelfulde.
10% af kvinderne med puerperal sepsis forårsaget af GAS udvikler streptokok toxisk shock syndrom (STSS ), og for disse er case fatality raten 59%.
Fra maternel audit 2002-2004 i Danmark kendes til 3 maternelle dødsfald relateret til GAS infektion(5).
GAS sygdom kan opstå under graviditeten eller postpartum. Postpartum kan GAS sygdom opstå fra vagina, eller sprede sig fra en episiotomi- eller sectio cicatrice.
Klinik
Ved streptokok toxisk shock syndrom (STSS ) hos gravide og fødende ses to klinisk forskellige forløb hos henholdsvis en perinatal og en puerperal gruppe(6). Toxisk shock hos den puerperale gruppe adskiller sig ikke fra STSS hos ikke obstetriske patienter, mens den perinatale gruppe har et langt alvorligere forløb.
I den puerperale gruppe opstår STSS imellem 12 timer til dage efter fødslen. Patienten har feber og ofte uspecifikke klager med smerter i maven eller underlivet. I ingen af tilfældene er barnet født prætermt. I ca. 75% af casene er der et oplagt infektionsfokus med ex chorioamnionitis eller endometritis. Den inføtale mortalitet er 0, mens den maternelle mortalitet er 54 %, hvilket svarer til de danske tal ovenfor.
I den perinatale gruppe derimod er forløbet meget hurtigt før, under eller indenfor 12 timer efter en fødslen. Omkring 50% er præterme og en stor del præsenterer sig klinisk med meget hårde og hyppige veer, der minder om vestorm eller abruptio placenta. Den føtale mortalitet er 59% og den maternelle mortalitet er 88%. I den perinatale gruppe har ca. 50% et familiemedlem, som har klaget over ondt i halsen.
Nekrotiserende fasciitis ses hos ca. 50% med STSS af puerperal type. Det er dog også beskrevet under graviditeten. Patienten har feber og tegn på systemisk sygdom, og klager ofte over stærke smerter i en ekstremitet. Karakteristisk er, at man ofte ikke kan se noget på huden før sent i forløbet.
Behandling af Gruppe A Streptokokinfektion
Behandlingen er en kombination af kirurgi, antibiotika i form af både penicillin og clindamycin, immunglobulin samt understøttende behandling alt efter det kliniske forløb7-8. Vigtigst er det, at diagnosen stilles tidligt, således at behandlingen opstartes.