At suturere eller ikke suturere

Det svier, strammer, er spændt og irriterende! Disse udtryk for smerte og ubehag er blandt de mest almindelige i forbindelse med en perineal bristning, viser et pilotprojekt, der i foråret 2003 blev gennemført på fødeafdelingen ved Skejby Sygehus. Det følges nu op af et forskningsprojekt om suturteknik og ikke-sutur som ny behandlingsform ved overfladiske bristninger.

Suturering af perineale bristninger er en af de mest almindeligt udførte operationer på kvinder i den fødedygtige alder. Hen ved 85% af alle kvinder, der gennemfører en vaginal fødsel, pådrager sig rifter, bristninger eller får foretaget episiotomi. Heraf vil 65-70% blive behandlet med suturer (1).For de fleste jordemødre er dette "lille" indgreb noget, der hurtigt skal udføres, så kvinden kan koncentrere sig om amning og det nye familieliv. Opfølgning på behandlingen er sjælden. Det ligger ikke implicit i organiseringen af jordemødres arbejde, at fødejordemoderen ser kvinden igen, og jordemødre får dermed sjældent feedback på denne del af det kliniske håndværk. For kvinden er behandlingen forbundet med smerte og ubehag i flere dage efter fødslen, og for nogen går der op til måneder, før området begynder at være smertefrit og fungere normalt igen. Op til 20% af kvinder der har født vaginalt oplever langtidssequelae, der påvirker deres kropsbevidsthed og seksualitet (2).

På baggrund heraf kan det undre, at det ikke er almindeligt med jordemoderfaglige guidelines for suturering af bristninger og episiotomier på de danske fødesteder. I stedet suturerer jordemødre ud fra erfaringer fra studietiden, hvor oplæring stadig foregår som mesterlære efter 1-2-3 princippet: 1. Først ser man kontaktjordemoderen sy. 2. Den jordemoderstuderende prøver selv et par gange 3. og forventes derefter at kunne klare sig selv! Evidens for suturteknik og materialevalg findes dog allerede i form af forskningsresultater fra flere solide udenlandske studier (3,4,5). Denne viden og systematiske erfaring vil være en fordel at benytte sig af til en kvalitetssikring af behandlingen ved spontant opståede bristninger og episiotomier.

Pilotprojekt om suturering af perineale bristninger
På fødeafdelingen ved Skejby Sygehus arbejdes der i øjeblikket på tilrettelæggelsen af et forskningsprojekt til supplering af de hidtil udførte undersøgelser om emnet. Forud for forskningsprojektet gennemførte vi i foråret 2003 et pilotprojekt.

Pilotprojektet var opdelt i tre dele:

  • En spørgeskemaundersøgelse gennemført blandt jordemødrene om praksis vedrørende suturering
  • Afprøvning af det randomiserede forskningsdesign på en mindre gruppe kvinder
  • Validering af måleredskaber til vurdering af smerte og opheling

Jordemodergruppen blev introduceret til projektet på personalemøder, hvor der blev uddelt spørgeskemaer til hver enkelt. Herved blev der kollektivt sat fokus på denne del af vores arbejde og skabt en fælles dialog om emnet. I projektperioden blev vi inviteret med ind på fødestuerne, hvis der var en kandidat til projektet. Kvinderne blev spurgt, om de ville indgå i projektet, hvilket medførte at de skulle randomiseres til behandling og at der skulle tages billeder af bristningerne på forskellige tidspunkter i forløbet. Diagnosticering af bristningen blev foretaget af både fødejordemoder og en forskningsjordemoder. Der blev taget billeder i form af digitale fotos af bristningen før og efter behandling samt ved barselbesøgene på første og tiende døgn efter fødslen. Billederne blev brugt til at efterprøve vurderingerne af ophelingsprocessen.

Såfremt bristningen var af 1. grad blev der randomiseret til henholdsvis ikke-suturering eller til subkutane knuder med en tynd tråd (Vicryl Rapid® 3.0). Ved bristninger af 2. grad var behandlingsmulighederne henholdsvis inverterede knuder i muskulatur og subkutis versus fortløbende sutur i muskulatur og subkutis (Vicryl Rapid® 2-0). Perinealhuden blev i alle tilfælde ikke sutureret.

Hvordan syr jordemødre?
Spørgeskemaundersøgelsen viste, at langt de fleste jordemødre (64%) anvendte en blandet teknik ved suturering af bristninger af 2. grad, eksempelvis enkelte knuder i muskulatur og ellers fortløbende teknik i vagina, subkutis og evt. perinealhuden. 17 % oplyste, at de konsekvent foretrak enten knuder eller den fortløbende teknik. Mange jordemødre oplyste, at de i de seneste år også af og til udelod sutur ved mindre perineale bristninger (1. grad, dvs. kun hud og subkutis), ved bristninger i labia samt bristninger i vagina. Her oplyste de fleste, at dette valg forudsatte, at sårrandene faldt pænt sammen og at det ikke blødte fra bristningen. På spørgsmål om sutur i perinealhuden oplyste 29 %, at de ikke suturerede det perineale hudlag, men samlede bristningen i muskler og subkutis.

Der blev i undersøgelsen ikke spurgt til baggrunden for, at den enkelte jordemoder foretrak én teknik frem for en anden. Det blev således ikke tydeligt, om personlige præferencer med behandlingsteknik beror på et individuelt klinisk skøn, teoretisk indsigt i forskningslitteraturen eller tillærte vaner fra studietiden. Konklusionen var, at 59 jordemødre på samme fødeafdeling suturerede meget forskelligt, og oplyste stor variation i behandlingsfrekvens.

Lodtrækning om behandling af bristninger
I alt 21 kvinder blev spurgt, om de ville deltage i lodtrækning om behandling for perineale bristninger. To sagde nej, den ene fordi barnet græd og den anden fordi hun ikke ville "risikere" at blive sutureret. På baggrund af de 19 deltagende kvinders udsagn fra det randomiserede forsøg, kan der ses nogle tendenser til at:

  • Førstegangsfødende generelt scorer højere end flergangsfødende på samtlige smerteparametre både ét og ti døgn efter fødslen
  • Kvinderne foretrækker at undgå suturering, hvis de har et valg og jordemoderen skønner det forsvarligt
  • Den oprindelige arbejdshypotese om at bristninger, der ikke sutureres gør mindre ondt end bristninger der sutureres, blev afkræftet.

Kvinderne i pilotprojektet viste generelt stor interesse i de ekstra barselbesøg og i at bristningerne blev tilset. Alle førstegangsfødende var noget overraskede over, at et ømt underliv hørte med til den normale barselperiode.

Viden om suturering og suturmateriale
Studier med sammenligning af forskellige suturteknikker og suturmaterialer er allerede gennemført i store randomiserede forsøg i udlandet. Resultaterne peger samstemmende i retning af, at det mest skånsomme materiale er et hurtigt resorberbart materiale (Vicryl Rapid®) som på trods af sin hurtige opløsningstid ikke medfører flere skred af suturer eller øget behov for resuturering. Den suturteknik, der anbefales ved episiotomier og bristninger af 2. grad, er den fortløbende sutur, hvor vagina, perinæums muskler og subkutis samles med én tråd, der tillader vævet at arbejde under ophelingen (5,6).

Kvindens oplevelse af smerte i puerperiet kan reduceres ved at udelade suturer i det perineale hudlag. I stedet afsluttes suturen med fortløbende sting i det subkutane væv lige under huden. Det er vist, at sting igennem huden i højere grad medfører smerte og behov for fjernelse af suturer (3,4).

Skal mindre bristninger sutureres?
Hvor vidt det er forsvarligt at udelade suturer af mindre bristninger i perinæum, er for nylig undersøgt i Glasgow, hvor man undersøgte to behandlingsmuligheder ved bristninger af 1. og 2. grad. Konklusionen på dette randomiserede studie med 73 kvinder var, at ved bristninger der ikke sutureres tager ophelingen længere tid end hvis der sutureres. Der rapporteredes ikke om forskel i smertescore (7). Et lignende studie fra Sverige viste tværtimod, at kvinder med usuturerede bristninger rapporterede færre smerter/mindre ubehag, og at de var mere tilfredse med behandlingen end gruppen af kvinder, der blev sutureret (8).

Vi tillader os dog at føle en vis jordemoderfaglig uro over at lade muskulatur i bækkenbunden være usutureret (bristninger af 2. grad). Mon ikke netop velfungerende muskler er vigtige for en stærk bækkenbund, fornøjelse ved samliv, som forebyggelse mod inkontinens, prolaps af uterus efter klimakteriet osv.? Spørgsmålene er mange og svarene få, for langtidssequelae efter "ikke-suturering" af store bristninger (grad 2) er endnu ikke undersøgt (9).

Bristninger af 1. grad involverer derimod ikke muskulatur og kan derfor formodentlig lades usutureret uden utilsigtede konsekvenser. Hertil kommer, at mange kvinder vil føle en lettelse over at undgå suturering. En del af den kommende forskning vil forhåbentlig afklare om en naturlig opheling uden sutur er et godt alternativ til sutur ved små overfladiske bristninger.

Forskningsprojektets mål
Det planlagte randomiserede forsøg ved Fødeafdelingen, Skejby Sygehus skal blandt andet afklare to spørgsmål, som den hidtidige suturforskning ikke har undersøgt:

  •  skal bristninger af 1. grad syes eller hele spontant uden sutur?
  • skal bristninger af 2. grad syes med enkeltknuder i muskulaturen eller en fortløbende sutur?

Alle suturteknikkerne, der anvendes i projektet skal afsluttes subkutant. Opfølgning på behandlingerne i puerperiet gennemføres på 1. døgn, 14. døgnet, 3 måneder samt et år efter fødslen med registrering af smerte, gener ved daglige aktiviteter og samliv, muskelfunktion af bækkenbunden og kvindens tilfredshed med behandlingen som primære effektmål.

Iværksættelse af projektet forudsætter en grundig introduktion til afdelingens jordemødre, og der skal søges fuld finansiering til hele projektet fra fonde og stipendier. Der skal afholdes workshops for jordemødre, jordemoderstuderende og afdelingens læger om projektets formål, korrekt diagnosticering af bristninger og de forskellige teknikker skal afprøves på fantomer, før projektet starter op.

Henvisninger

1. Albers L, Garcia J, Renfrew M, McCandlish R, Elbourn D. Distribution of Genital Tract Trauma in Childbirth and Related to Postnatal Pain. Birth 1999; 26 11-15.

2. Salmon D. A feminist analysis of womens´ experiences of perineal trauma in the immediate post-deliverey period. MIDIRS 2000; 10: 219-225.

3. Gordon B et al. The Ipswich Childbirth Study: a randomised evaluation of two stage repair leaving the skin unsutured. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1998; 105:435-440.

4. Oboro VO et al. A multicentre evaluation of the two-layered repari of postpartum perineal trauma. Journal of Obstetrics and Gynaecology 2003; 23: 5-8.

5. Kettle C, Johanson RB. Continuous versus interrupted sutures for perineal repair. The Cochrane Library 1999; issue 2.

6. Kettle C, Hills RK, Jones P, Darby L, Gray R, Johanson RB. Continuous versus interrupted perineal repair with standard or rapidly absorbed sutures after spontaneous vaginal birth: a randomised controlled trial. The Lancet 2002; 29: 2217-2223.

7. Flemming V et al. Does perineal suturing make a difference: a randomised controlled trial. Unpubliched Rapport, Caledonian University 2001.

8. Lundquist M. et al: Is it necessary to suture all lacerations after a vaginal delivery? Birth 2002; 27: 79-85

9. McCandlish R. Routine perineal suturing: is it time to stop? MIDIRS 2001; 11. 296-300.

10. DSOG’s Nomenklaturudvalg. Obstetriske diagnoser og indgreb, Kodevejledning, Definitioner. 1. udgave. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi 1996.

11. Stehouwer M, Nørgaard S. Sammenligning af suturteknikker ved læsioner i perinæum efter vaginal fødsel. Emnerapport ved Den Sundhedsfaglige Suppleringsuddannelse, Aarhus Universitet 2003.

Pilot- og forsknings- projektet
Jordemødrene Sara Nørgaard og Misan Stehouwer gennemførte i foråret 2003, som led i en etårig sundhedsfaglig supplerings- uddannelse ved Århus Universitet, pilotprojekt om kvinders oplevelse af suturering/ikke-suturering og om jordemødrenes praksis på området.

De to jordemødre forbereder nu et større forskningsprojekt, der blandt andet skal belyse virkning og bivirkning af forskellige suturteknikker på 1. og 2. grads bristninger.

Definitioner af perineale bristninger
Ruptura perinei gr. 1: Involverer hud og slimhinde, men ikke muskulatur eller fascie.

Ruptura perinei gr. 2: Medinddrager muskulatur og fascier, men ikke musculus sphinkter ani.

Ruptura perinei gr. 3: Medinddrager musculus sphinkter ani helt eller delvist, men ikke mucosa ani eller recti.

Ruptura perinei gr. 4: Medinddrager muscosa ani/recti.

Kilde: DSOG's Nomenklaturudvalg (10)