Ambulant fødsel for førstegangsfødende – forforståelser og løsninger

Accelererede og ambulante patientforløb er en del af hverdagen på alle danske sygehuse. Initiativerne handler om at få mest mulig sundhed for pengene gennem en mere effektiv fordeling af knappe ressourcer. På føde- og barselområdet initieres ambulant fødsel for førstegangsfødende flere steder, hvilket betyder, at når førstegangsfødende med ukomplicerede forløb udskrives ambulant, frigives ressourcer på sygehusene til mere komplicerede forløb. Det er svært at modargumentere hensigten om retfærdighed i fordelingen, hvor nybagte forældre med mest brug for omsorg, prioriteres med flest ressourcer. Med hvad sker der med gruppen af nybagte førstegangsforældre, som tager hjem i ambulante forløb?

I Region Syd har man siden udgangen af 2010 haft retningslinjer, hvor ambulante fødselsforløb inkluderer ukompliceret førstegangsfødsel. Da regionen meddelte dette, blev der pustet liv i en debat, hvor der blev argumenteret for en positiv udvikling, idet førstegangsfødende med tiltaget “undgår oplevelsen af hospitalsrutiner, der ikke tager hensyn til familiens behov” (1). Andre argumenterede for, at nybagte førstegangsforældre havner i et decideret ingenmandsland, hvis de skal føde ambulant (2).

Denne artikel er et bidrag til nuancering af forskellige perspektiver i denne debat. Artiklen bygger på resultater fra specialet ved Aalborg Universitet, som hedder “Ambulant fødsel til førstegangsfødende – genvej eller omvej til øget egen omsorg” og indeholder hovedsageligt resultaterne fra systematisk litteraturgennemgang. Specialet indeholder også resultater fra individuelle interviews med tre førstegangsmødre, som har født ambulant og fokusgruppeinterview med tre sundhedsplejersker, to jordemødre og en barselsygeplejerske.

Poul-Erik Svendsen, formand for Region Syddanmarks sundhedsudvalg, beskriver, at formålet med ambulant fødsel – ud over økonomisk prioritering – er “at styrke egenomsorgen for de helt ukomplicerede forløb” (3). Styrket egenomsorg for nybagte forældre i ambulant forløb fremgår altså som målsætning. Men hvordan harmonerer dette med virkeligheden? Styrker vi førstegangsfødendes forudsætninger for en god start som forældre ved at udskrive dem tidligt fra sygehus?

Amning og genindlæggelser
Som første led i vores undersøgelse undersøgte vi litteraturen for modargumenterne, som ligger lige til højrebenet. For hvis ambulant fødsel er en prædiktor for afbrudt amning for førstegangsfødende, eller hvis genindlæggelse af barnet afledt af ambulant fødsel er et reelt problem, er det allerede der svært at argumentere for styrket egenomsorg.

Ifølge Christensen et al. er problemer i amme-etableringen den største prædiktor for at stoppe amning før barnet er 4 måneder (4). Derfor er det oplagt at være særligt opmærksom på afbrudt amning som konsekvens af ambulant fødsel, idet der skabes større fysisk afstand til støtte og vejledning i ammeetableringen med tidlig udskrivelse. Madden et al. fremhæver at unge mødre, førstegangsmødre og mødre med lav socioøkonomisk position er risikopopulationer for at afbryde amning tidligt, men finder ikke, at disse grupper ammer kortere ved ambulant fødsel versus indlæggelse (5). Brown et al. finder heller ikke i deres Cochrane review, at der er sammenhæng mellem kortere amme-perioder og udskrivelse 24-48 timer efter fødslen (6). Det er således usikkert, hvilken betydning tidlig udskrivelse har for amme-etableringen blandt førstegangsmødre, og derfor synes det ikke rimeligt at diskvalificere ambulant fødsel på den baggrund. Men det giver god mening at rette opmærksomhed mod udviklingen på dette område i ambulante forløb.

Men hvordan ser det så ud med genindlæggelser? Børneafdelinger har gjort opmærksom på, at flere børn fra ambulante fødselsforløb genindlægges (4). I litteraturen er der igen divergerende resultater. Evans et al. og Soskolne et al. kan ikke påvise øget risiko for genindlæggelse ved udskrivelse før 48 timer (7,8). Det kan Lock et al. derimod, idet risikoen for genindlæggelse øges med 3,1%, når indlæggelsestiden forkortes fra 2,25 til 1,65 dag (9). Konklusionen må altså også her være, at sagen bør undersøges nærmere.

Fra et kritisk perspektiv bør man måske også forholde sig til, hvorvidt genindlæggelse er et velegnet parameter for utilsigtede konsekvenser af ambulant fødsel, fordi det ikke er et kvalitetsmål i sig selv at undgå genindlæggelser. Det kan i lige så høj grad være et kvalitetsmål at opspore og tilbyde behandling til de børn, der har behov for det.

Det særlige ved førstegangsforældre i ambulante forløb
Under indsamlingen af data til vores speciale beskrev sundhedspersonale i Region Syd (jordemødre og sundhedsplejersker), at de var optagede af at yde god omsorg. De ønskede at være nybagte forældres garanter for den bedste pleje. Ud fra deres erfaringer fortalte de om, hvilke konsekvenser de oplever ambulant fødsel har for førstegangsforældre:

“… Det er noget med at få ansvaret. Når de så tager imod det, skærper de sanserne mod, at: – det skal jeg selv… Også i graviditeten bliver der lagt vægt på, at man skal tage noget ansvar selv. Så det giver jo også en god ansvarsfølelse at skulle klare sig selv…. Man lærer altså også helt vildt meget af at skulle lære af sin intuition fra start” (citat jordemoder).

Samtidig beskrev jordemødre og sundhedsplejersker udfordringer i tilbuddet, som de var nødt til at forholde sig til. De fortalte blandt andet om samfundstendenser, som gør det vanskeligt for førstegangsforældre at tage ansvar og have handlekompetence.

“Ja, det er jo egentlig en speciel tid, når man tænker på, hvor lidt ressourcer unge mennesker i dag har med erfaring med familieliv, at være ung pige i huset og omgås små børn generelt. – Det er jo langt mindre end det overhovedet nogensinde har været… Så det jo faktisk lidt et specielt tidspunkt, at vi lige pludselig synes, at ambulant fødsel er en god ide” (citat jordemoder).

De sundhedsprofessionelles udtalelserbeskriver en ambivalens, hvor de på den ene side ser ambulant fødsel som en mulighed for at styrke forældres tillid til egne evner og på den anden side, betragter de førstegangsforældres handlemuligheder som begrænsede, blandt andet fordi samfundstendenser stiller forældrene dårligt.

Undersøger man litteraturen for erfaringer med førstegangsfødende i ambulante forløb, finder man igen forskellige resul-tater. Førstegangsfødende fortæller både om tryghed, autonomi, frihed og indflydelse i ambulante forløb, mens andre fortæller om utryghed og usikkerhed (10, 11, 12, 13). Førstegangsmødre kan føle sig utrygge, fordi de ikke har kontrol over situationen eller har handlekompetence i form af erfaring eller viden (10, 12). Desuden kan de føle sig utrygge, hvis de udskrives ufrivilligt tidligt (13). Alle disse studier beskriver, at en forudsætning for tilfredshed og tryghed med det ambulante fødselstilbud er, at der er tæt kontakt mellem de sundhedsprofessionelle og familien i hjemmet (10, 11, 14, 15).

For at opnå handlekompetencer og styrke følelsen af tryghed beskriver de interviewede kvinder i Region Syd, at det er vigtig med opfølgning i hjemmet. Let og ukompliceret adgang til råd og vejledning er nødvendig. De beskriver, at både jordemødres hjemmebesøg og sundhedsplejerskers tidlige besøg har stor værdi. Samtidig beskriver mødrene, at det kan være svært at finde ud af, hvem man skal henvende sig til hvornår. Det er altså ikke helt gennemsigtigt for alle mødre, hvornår det er jordemødre og hvornår det er sundhedsplejersker, der har ansvaret for forløbet.

Selektion
En del af indsatsen med at sikre tryghed i tilbuddet, handler ifølge jordemødre og sundhedsplejersker i Region Syd også om selektion og kriterier for at føde ambulant. Normal fødsel er ikke nødvendigvis et tilstrækkeligt godt parameter for udvælgelse. En nybagt mor i undersøgelsen fortæller om sit forløb, hvor hun ifølge kliniske retningslinjer havde blødt mere end tilladt, men alligevel ønskede ambulant fødsel. Hun beskriver forløbet med tilsigtede konsekvenser som: “fordelen ved at komme hjem er, at der er ro … Man kender sin egen duft … og man kan bare gå i køleskabet”. Hun beskriver desuden fordelen ved at kunne være sammen med sin mand. Samtidig taler en anden mor – med et helt normalt fødselsforløb – om en overvægt af utilsigtede konsekvenser af ambulant forløb – så som utryghed og følelsen af ikke at slå til.

Det tyder altså på, at vi som professionelle skal turde gå mere i dialog med parrene omkring deres tilgang til – og oplevelser af ambulant fødsel. Fraser som ”Jeg ved, at nogle kan opleve det som utrygt at rejse hjem kort efter fødslen. Hvordan har du det med det?” eller ”Jeg tror på, at du kan tolke dit barns signaler – hvad tænker du om det?”, kan hjælpe på vej. Dialogen kan åbne op for muligheden for drøftelse af parathed til tidlig udskrivelse. Ifølge Waldenström afhænger parathed til tidlig udskrivelse ikke af paritet, og almindeligvis klarer mødre sig godt efter udskrivelse (13). Hvis de ikke har følt sig parate til at tage hjem ved udskrivningstidspunktet, har dette dog en negativ betydning for, hvordan de oplever situationen nogle uger efter fødslen, deres tilfredshed med det ambulante forløb og adaption til den nye rolle som mor (13, 16, 17). Desuden kan dialog åbne op for drøftelse af usikkerhed som et vilkår for nybagte mødre. Denne antagelse bygger på udsagn fra 141 mødre med varierende indlæggelseslængde, som alle medgiver, at de oplever en grad af usikkerhed i forhold til at skulle tage sig af barnet efter udskrivelsen (16). Bernstein et al. beskriver i tråd hermed i deres studie, at morens parathed til udskrivelse ikke er relateret til længden af hendes indlæggelse (18).

Dialogen giver også mulighed for positivt evaluerende kommentarer og en ”empowering” tilgang til nybagte førstegangsmødre. Persson og Dykes beskriver, at det skaber tryghed i forløbet, når sundhedspersonale signalerer ”selvfølgelig kan I klare det her” (14). Det tyder altså på, at vi gennem dialog kan styrke nybagte mødres tro på egne evner i forhold til tidlig udskrivelse. Dette underbygge Johanson et al. i deres studie, hvor tæt dialog med professionelle er grunden til, at mødre, der egentlig havde besluttet sig for indlæggelse post partum, alligevel vælger tidlig udskrivelse (10).

Konklusion
Hvorvidt ambulant fødsel for førstegangsfødende opfylder målsætningen om bedre udnyttelse af ressourcer og styrket egenomsorg, er der altså ikke noget entydigt svar på. Derimod kan det konkluderes, at ambulant fødsel for førstegangsfødende har både tilsigtede og utilsigtede konsekvenser. Men ud fra specialets resultater er der også god grund til at formode, at vi kan arbejde med utilsigtede konsekvenser, så endnu flere førstegangsfødende får gode og sikre ambulante forløb.

Et af indsatsområderne for forbedringsforslag er at styrke tværsektorielt samarbejde. Det handler om at skabe let adgang til hjælp og vejledning til nybagte førstegangsforældre i hjemmet. En mulighed kan være at drøfte omfordeling af arbejdsopgaver mellem primær og sekundær sektor, så det bliver mere tydeligt, hvem der har det sundhedsfaglige ansvar for forløbet og hvor nybagte forældre skal rette deres henvendelse.

Afslutningsvis fremhæves dialog og kommunikation som afgørende redskab til at skabe tryghed i tilbuddet. Der kan skeles til begrebet nudging, hvor vi blidt puffer folk i en bestemt retning uden at tage valgfriheden fra dem. Vi kan puffe førstegangsfødende i retning af ambulant fødsel ved at skabe rammer om et tilbud, hvor de kan få hjælp pr. telefon eller ansigt til ansigt. Vi kan spørge ind til deres oplevelser og være villige til at imødekomme usikkerhed og følelser af manglende kontrol. Og til slut kan vi støtte og bakke op ved at lægge vores forforståelse af førstegangsmødre som værende særligt udsatte eller sårbare, alene fordi de er førstegangsfødende, til side og i stedet undersøge, hvilke muligheder og begrænsninger den enkelte ser i tilbuddet.

Referencer

1. Kjeldset AM. Et reelt godt tilbud. 2011; Available at: http://www.jordemoderforeningen.dk/tidsskrift-for-jordemoedre/singlevisning/artikel/et-reelt-godt-tilbud/.
2. Ritzau. Nu skal førstegangsfødende føde ambulant. Politiken 2010 16.09.2010.
3. Region Syddanmark. Ny fødeplan skal give bedre fødsler. 2010; Available at: www.regionsyddanmark.dk/vm328076.
4. Christensen AM, Brixval CS, Svendsen M, Laursen B, Holstein BE. Årsrapport for børn født i 2008 og 2009. Amning i 14 kommuner – Hvilke faktorer har betydning for fuld amning, når barnet er fire måneder? Statens Institut for Folkesundhed 2011;1(1).
5. Madden JM, Soumerai SB, Lieu TA, Mandl KD, Zhang F, Ross-Degnan D. Effects on breastfeeding of changes in maternity length-of-stay policy in a large health maintenance organization. Pediatrics 2003 Mar;111(3):519-524.
6. Brown S, Bruinsma F, Darcy M, Small R, Lumley J. Early discharge: no evidence of adverse outcomes in three consecutive population-based Australian surveys of recent mothers, conducted in 1989, 1994 and 2000. Paediatric and Perinatal Epidemiology 2004;18(3):202-213.
7. Evans WN, Garthwaite C, Wei H. The impact of early discharge laws on the health of newborns. Journal of Health Economics 2008;27(4):843-870
8. Soskolne EI, Schumacher R, Fyock C, Young ML, Schork A. The effect of early discharge and other factors on readmission rates of newborns. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 1996 Apr;150(4):373-379
9. Lock M, Ray JG. Higher neonatal morbidity after routine early hospital discharge: are we sending newborns home too early? Canadian Medical Association 1999 Aug 10;161(3):249-253.
10. Johansson K, Darj E. What type of information do parents need after being discharged directly from the delivery ward?. Upsala Journal of Medical Sciences 2004;109(3):229-238
11. Löf M, Svalenius EC, Persson EK. Factors that influence first-time mothers’ choice and experience of early discharge. Scandinavian Journal Caring Sciences 2006;20(3):323-330
12. Weiss ME, Lokken L. Predictors and outcomes of postpartum mothers’ perceptions of readiness for discharge after birth. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing 2009;38(4):406-417
13. Waldenström U. Early discharge as voluntary and involuntary alternatives to a longer postpartum stay in hospital – effects on mothers’ experiences and breast feeding. Midwifery 1989;5(4):189-196
14. Persson EK, Dykes A. Parents’ experience of early discharge from hospital after birth in Sweden. Midwifery 2002;18(1):53-60
15. Hjälmhult E, Lomborg K. Managing the first period at home with a newborn: a grounded theory study of mothers’ experiences. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2012;26(4):654-662.
16. Weiss ME, Lokken L. Predictors and outcomes of postpartum mothers’ perceptions of readiness for discharge after birth. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing 2009;38(4):406-417.
17. Scrivens L, Summers, AD Home too soon? A comment on the early discharge of women from hospital after childbirth. The Australian Journal of Midwifery 2001;14(3):28-31.
18. Bernstein HH, Spino C, Finch S, Wasserman R, Slora E, Lalama C, et al. Decision-making for postpartum discharge of 4300 mothers and their healthy infants: the Life Around Newborn Discharge study. Pediatrics 2007 Aug;120(2):391-400.