Sundhedsøkonom ser positivt på fødeklinikker

1, 2, 3, 4, 5, 6. Så mange grunde til at etablere jordemoderledede fødeklinikker kan Jes Søgaard, sundhedsøkonom og professor ved Syddansk Universitet, få øje på. Meget tyder blandt andet på, at det med stor sandsynlighed er lige så sikkert at føde på en jordemoderklinik som på en fødestue på hospitalet. Og så er det tilsyneladende samfundsøkonomisk billigere, hvis klinikker og fødeafdelinger eksisterer side om side.

Jordemoderklinikker er på dagsordenen. Igen. Det er ikke en ny tanke med små klinikker, hvor kvinder kan være før, under og lige efter fødslen. Det har været debatteret før, om man igen skulle indføre flere mindre klinikker som et tilbud, der eksisterer side om side med de centrale fødeafdelinger. Det er også noget, Jordemoderforeningen før har talt om, senest i udspillet “Styrket kvalitet i Svangreomsorgen” fra april 2021. Jordemødre for Ligeløn har også for nyligt præsenteret en model, hvor små jordemoderklinikker og hjemmefødsler eksisterer side om side med de eksisterende fødeafdelinger. Også fra politisk hold er der fokus på det. Et borgerforslag om bedre fødselsforhold og rettigheder til fødende – herunder klinikfødsler – fik tidligere i år lynhurtigt samlet de fornødne 50.000 underskrifter, og siden blev det vedtaget af et stort politisk flertal i Folketinget. Også Sundhedsstyrelsen har fokus på klinikkerne i sin nye anbefaling for organisering af fødetilbuddet. Og i Region Syddanmark er der netop øremærket penge til to jordemoderledede fødeklinikker, den ene formentlig på Odense Universitetshospital, den anden i trekantsområdet – måske i Kolding. Her er der lagt op til en privat klinik. Med den ene eksisterende – Roskilde Fødeklinik – ser det derfor ud til, at der måske snart vil være tre fødeklinikker i Danmark – foruden de “in house”-klinikker, som flere hospitaler i Region Hovedstaden efterhånden har fået. Men er det økonomisk forsvarligt at hive samfundets store pengepung frem og fordele kroner og ører til både klinikker og fødeafdelinger? Kan det betale sig?

Ifølge sundhedsøkonom og professor Jes Søgaard er der meget, der taler for at give kvinder mulighed for at føde på en jordemoderklinik i forbindelse med ukompliceret graviditet, fødsel og barsel.

- Efter jeg har læst op på de sidste 10 års litteratur på området, er jeg i udgangspunktet positiv over for etablering af jordemoderledede klinikker. Først og fremmeste fordi forskningen samlet set bekræfter og forstærker en sandsynlighed for, at ukomplicerede fødsler på en fødeklinik kan ske lige så sikkert som på en afdeling ledet af obstetrikere, siger Jes Søgaard.

Billigere med klinikker

Ideen om generelt at etablere små jordemoderledede klinikker skræmmer altså ikke sundhedsøkonomen. Tværtimod.

- Jeg synes godt, man kunne lukke lidt mere op for det i Danmark. Det er der flere grunde til. Ud over mit første argument, som handler om det med sikkerheden, så vil man for det andet give familierne flere valgmuligheder, ligesom Folketinget har besluttet, at de skal have. Og det leder mig til mit tredje argument. Jeg hører indimellem, at hvis der er flere valgmuligheder for både fødende og jordemødre, så vil vi også få flere af de jordemødre, der har forladt fødegangsarbejdet, tilbage, siger Jes Søgaard, der hurtigt går i gang med sit fjerde argument, som handler om det økonomiske. Her læner han sig op ad forskning fra vores naboland, Norge.

- Ifølge et norsk lodtrækningsstudie er driftsomkostningerne billigere på en fødeklinik i forhold en fødeafdeling. Og Norge er et sted, hvor det er rimelig let at overføre økonomiresultater til Danmark, fordi vi har en sammenlignelig organisering, siger han.

I undersøgelsen blev 1.110 kvinder med forventet ukompliceret fødsel på Østfold Hospital i Sydøst-Norge ved lodtrækning fordelt til en fødeklinik eller en fødeafdeling. Og så sammenlignede man komplikationer og interventioner under fødslen og hospitalets omkostninger under fødselsforløbet. I opgørelsen af omkostninger blev der justeret for fødeafdelingernes beredskab til at overtage fødsler fra fødeklinikkerne.

- Man fandt i studiet ingen forskelle i komplikationer mellem fødested, hverken for førstegangsfødende eller flergangsfødende. Man fandt flere interventioner, behov for vestimulation og epidural, i fødsler på fødeafdeling. Omkostninger pr. fødsel var 19 procent og 11 procent lavere på fødeklinikker i forhold til fødeafdelinger for henholdsvis førstegangsfødende og flergangsfødende. Det svarer til reduktioner på 2.567 og 1.101 kroner. Så fødsel på fødeklinik er det, økonomer kalder en dominerende strategi. Det er lige så sikkert som på fødeafdeling, men billigere, siger Jes Søgaard.

Et knæk i tyrkertroen

Han forklarer omkostningsforskellene med både højere interventionstilbøjelighed på fødeafdelingerne, og at mange obstetrikere er tilknyttet afdelingerne. Han advarer samtidig mod at tro, at etablering af fødeklinikker hurtigt giver besparelser. For der vil være nogle etableringsomkostninger.

- Men generelt viser studiet, at sygehusvæsenets tyrkertro på skalaøkonomi, altså at man sparer penge ved at samle alle fødsler på en meget stor afdeling, ikke støttes af evidensen, siger han og tilføjer:

- Den større interventionstilbøjelighed på fødeafdelingerne er ikke kun en omkostning for sygehuset. Det kan også være belastende for den fødende kvinde. Og det er mit femte og ikke mindst vigtige argument for fødeklinikker. Derfor er det vigtigt at give kvinden et reelt valg.

Den norske undersøgelse fra 2012 svarer, hvad angår komplikationer og risici, meget til, hvad man har fundet i mange andre studier i andre lande. Yderst sjældent finder man højere risici ved forventet ukomplicerede fødsler på klinikker i forhold til afdelinger med obstetrikere. Et enkelt engelsk studie fra 2020 viste svag forhøjet risiko for førstegangsfødende, og Sundhedsstyrelsen har valgt at fremhæve det studie i deres nye anbefaling om fødesteder i Danmark.

- Jeg synes, Sundhedsstyrelsen lægger for meget fokus på den meget lille risiko, som kun det engelske studie fandt, lyder Jes Søgaards konklusion.

Aflastning af fødegangene

Det sjette og sidste argument handler om en aflastning af de etablerede fødeafdelinger.

- Som jeg ser det, vil klinikker lette presset på fødeafdelingerne. Og når så obstetrikerne omvendt siger, at klinikkerne vil dræne fødeafdelingerne for jordemødre, så kan jeg ikke få det til at passe. For der følger jo fødende kvinder med jordemødrene over i klinikkerne. Og hvis det så ovenikøbet kunne betyde, at flere jordemødre ville vende tilbage til fødslerne, så vil det yderligere udhule obstetrikernes argument, siger Jes Søgaard.

Og det kan han jo umiddelbart have ret i. Men der vil altid være kvinder, der bliver overført til hospitalet fra klinikken. Faktisk viser forskningen, at ca. en tredjedel førstegangsfødende og omkring hver tiende andengangsfødende må overflyttes til hospitalet. Overflytningerne er i langt overvejende grad ikke akutte og skyldes primært et behov for smertelindring eller vestimulation. De tal kender sundhedsøkonomen udmærket. Men det rykker ikke ved Jes Søgaards perlerække af argumenter for at etablere klinikker.

- Det ser ud til, at man ikke er så god til at visitere førstegangsfødende. Men så må man lægge sig i selen for at gøre det endnu bedre. For det er klart, at det også kan være samfundsøkonomisk dyrt, hvis for mange skal tilbage til fødeafdelingen, og det kan være en ubehagelig oplevelse for kvinden og partneren. Og fødeafdelingen skal selvfølgelig normeres til og have økonomi til at kunne overtage de her fødsler, ligesom de er normeret til at håndtere de mere komplicerede fødsler.

Privat eller offentlig

Fødeklinikkerne kan skrues forskelligt sammen og kan fx være offentlige eller private og ligge udenfor eller på hospitalet. Og de kan være organiseret som en privat, men offentligt betalt fødeklinik, som Roskilde Fødeklinik.

- Måske kan det være en fordel med begge typer klinikker, private og offentlige. Der vil være 20 sygehuse, hvor man kunne lave de offentlige klinikker, og hvis man så også havde private fødeklinikker, fx i områder, hvor der er længere til fødegangen eller klinikken på hospitalet, så vil de fødende ikke have så langt. Det vil nok kunne give en sund konkurrence og en sparring, hvor man lærer af hinanden og de servicetilbud, der er – også i forløbene før og efter fødslen, siger Jes Søgaard og tilføjer:

- Det er ikke et let felt at træffe beslutninger i – men jeg synes, at vi skal være åbne for det. Vi vil som samfund gerne have født nogle børn. Men hvis en forventning om dårlige fødselsoplevelser kan gøre, at vi er tilbageholdende og derfor ikke føder nok børn, så er det jo dyrt for samfundet.