"Hvis jeg dør, så dør jeg"

Det er med livet som indsats, at den norske jordemoder Trude Thommesen siden 2009 af flere omgange har været i Afghanistan. Her har hun været med til at uddanne hundredvis af jordemødre og til at få den afghanske jordemoderforening til at blive mere velorganiseret og bæredygtig. For hende er det vigtigt at gøre sit til, at kvinder kan være trygge under svangerskab og fødsel – også i en tid, hvor der blæser nye politiske vinde i Afghanistan.

Der er håb forude. Selvom de sidste amerikanske soldater for nyligt har forladt Afghanistan, og Taleban har overtaget magten, så er der stadig brug for et fungerende jordemodervæsen. Og det må gerne fortsat være af en kvalitet, der kan være med til at få den skyhøje dødelighed blandt gravide og fødende kvinder til at dale. Det er i hvert fald den fornemmelse, som Trude Thommesen sidder tilbage med i kroppen, her i en tid, hvor hun følger udviklingen tæt.

- Hvis der ikke bliver født raske børn, så kommer der heller ingen talebanere i fremtiden. Sådan ved jeg, Taleban tænker. Og det er det, der gør, at vi nok fortsat kan uddanne jordemødre i Afghanistan, også nu hvor alle udenlandske tropper er ude af landet, siger Trude Thommesen.

Hun er jordemoder og har i samarbejde med Den Norske Afghanistan Komité været i Afghanistan otte gange siden 2009. Her har hun hjulpet med at få uddannelser af jordemødre og sundhedsplejersker samt fagforeningen, Den Afghanske Jordemoder Organisation, op at køre. Men det er ikke uden udfordringer. Faktisk kan man vist roligt sige, at udfordringerne står i kø, når det handler om at få kvinder til at føde sikkert i Afghanistan. Der er mere end 20 forskellige etniske grupper, så der er både de kulturelle forskelle, Taleban, og så er der fattigdommen og det faktum, at landet har været en krigszone de sidste mange år.

- Afghanistan er ludfattigt og i krig. De to ting gør det ekstremt vanskeligt at uddanne jordemødre. Du er hele tiden i en krigszone. Der bombes næsten dagligt. Så hverdagen for afghanerne er præget af, at de er bange og hele tiden er i alarmberedskab, siger hun og fortsætter:

- Derfor er det også en kæmpe udfordring at gå i skole og på arbejde. Når du er under uddannelse hernede, bor du fast på et internat. Det er for farligt at fragte sig frem og tilbage. Dem med arbejde, børn og familier tager måske hjem i weekenderne. Men ellers går de ikke ud. De sidder inden for og læser og snakker sammen. Når jeg er dernede, må vi hele tiden undersøge, hvor vi kan køre hen - om der har været bombardementer og hvor.

Taleban

Der bor ca. 33 mio. i Afghanistan, der driver verdens største opiumsproduktion. 60 procent er under 25 år, og det er et konservativt muslimsk samfund. Og her levnes der ikke megen plads til at være en fri kvinde. De har ringe eller måske slet ingen mulighed for at uddanne sig og få et arbejde, og kvinder har også begrænset adgang til sundhedsydelser, ligesom de er udsat for vold, ofte i hjemmet. Og her står de så tilbage uden juridisk beskyttelse. Alt i alt betyder det, at kvinderne lever et liv i frygt og uden megen frihed.

- Selvom Taleban ikke har haft magten de sidste år, så har de været her i kulissen. Og folk er meget usikre på dem og bange for dem. Kvinderne er meget bange for, om de bliver taget af Taleban, hvis nu de ikke har haft dækket håret godt nok, er blevet set med neglelak, uden deres egen mand eller uden en mand fra familien. For så risikerer de repressalier - det værste er stening til døden. De har ingen frihed. De klæder sig i burka, og går kun på gaden med deres egen mand, siger hun og fortsætter:

- Det var måske på en måde okay, at de udenlandske styrker var der. Det har i hvert fald haft en beskyttende effekt på, at kvinderne måske kunne bevæge sig lidt mere frit. Nu må vi se, hvad der kommer til at ske den næste tid, siger Trude Thommesen, der til dagligt arbejder som fagudviklingsjordemoder på Stavanger Universitetshospital.

Hun skal føde, har vi et æsel?

Krigen og manglen på frihed gør det også svært at være gravid og skulle føde. Og hertil kommer en kultur og nogle gamle traditioner, der på mange måder modarbejder et moderne sundhedsvæsen, som vi kender det i Danmark og fra mange andre demokratiske lande. Det meste af arbejdet med at uddanne jordemødre foregår på landet – i provinsområderne.

- I landsbyerne er folk meget traditionelle og overtroiske. Det betyder for eksempel, at de ikke vil lægge barnet til brystet umiddelbart efter fødslen. For de tror, at den første mælk er uren, og på samme måde bader de også barnet efter fødslen. De ved heller ikke, hvad det vil sige at svøbe et barn. De svøber barnet, men holder så  armene ned langs siden inde i klædet med et stramt lærredsbælte rundt om klædet. Så vi prøver at lære dem om vigtigheden ved hud mod hud, at den første mælk er vigtig, hvordan man svøber et barn og at det ikke er nødvendigt at bade barnet, før der er gået en dag eller to, fortæller Trude Thommesen.

En stor udfordring er deres manglende tiltro til sundhedsvæsenet. Og den hænger sammen med den høje dødelighed i forbindelse med graviditet og fødsel. Hvert år dør 46 ud af 1.000 spædbørn inden for den første måned. Og 638 kvinder dør pr. 100.000 levendefødte børn. Dermed sniger Afghanistan sig lige netop ind på en trist top10 liste over lande med højest dødelighed blandt gravide og fødende kvinder. Og her ligger Danmark - med en mødredødelighed på kun 4 ud af 100.000 - i den helt anden ende af skalaen.

- Den høje mødredødelighed hænger snævert sammen med det, vi kalder “de tre forsinkelser,” forklarer Trude Thommesen og fortsætter med at forklare, hvad det går ud på:

- Hvis du bor langt ude på landet, er i fødsel og har ondt, så er det meget normalt, at de ikke rejser til et hospital for at få hjælp - for det tager tid for dem at komme ind. Men så går der måske mange timer, før de indser, at jo, de må nok hellere komme ind. Her skal de så først have tilladelse af deres lokale religiøse leder, og så skal de finde ud af, hvem der kan følge med den gravide. Din bror, din mand? Og så er der det med transporten. Der er vældig få, der har en bil i Afghanistan. Er der nogen, der har en bil, og kan vi stole på dem? Eller har vi et æsel? Skal vi gå? Det kan tage lang tid, fortæller Trude Thommesen.

Når de så først endelig kommer frem til hospitalet, må de ofte sidde og vente. Her får de ikke den akutte hjælp, mange har brug for. For der er andre på sygehuset. Og der er korruption, så dem med penge, kommer først. Og det er ikke dem fra landet. Og ovenikøbet er sundhedspersonalet ikke uddannet godt nok til at prioritere, hvem der har først brug for hjælp, siger hun og tilføjer:

- Så sker der ofte det, at først dør barnet, og så dør mor. Og når de får det at vide i hjemme i landsbyen, så siger de “nej, vi rejser ikke til hospitalet. For der dør mor og barn.”

Braindrain

Trude Thommesen fortæller, at jo flere kvinder, der bliver uddannet til jordemoder eller sundhedsplejerske, jo tættere er de på at få gjort op med de tre forsinkelser.

- Manglende uddannelse er det, der gør, at man opretholder traditionerne. Når en ung pige fra en landsby så uddanner sig, bliver hun en stor rollemodel for andre piger, som måske vil gå samme vej, siger hun.

Der fødes hvert år ca. 1.5 mio børn i Afghanistan, men der er stor mangel på kvindelige sundhedsmedarbejdere. Der er kun ca. 8.000 registrerede jordemødre. Uddannelsen til jordemoder tager to år - og kommer oven i 10-12 års skolegang. Så mange jordemoderstuderende er kun 16 år, når de starter på uddannelsen. For at undgå braindrain binder de sig til at vende tilbage til deres landsby efter endt uddannelse:

- Som det afghanske system er, så skal den unge pige først have tilladelse til at uddanne sig til jordemoder fra sin familie og derefter fra landsbyens religiøse overhoved. Uddannelsen er gratis, men man forpligtiger sig til at rejse tilbage til landsbyen. For mange af de unge bor i landsbyerne, og hvis ikke de kommer tilbage igen, vil der ikke være nogen sundhedsydelser i landsbyerne, siger Trude Thommesen.

Selve den teoretiske del af uddannelsen har de på skolen på internatet, hvor de bor. Og praksis-delen foregår på forskellige små klinikker. Men det meste er simuleringsundervisning.

- For de her kvinder er ekstremt blufærdige, og man kan ikke bare - som herhjemme - gå ud fra, at man kan tage en jordemoderstuderende med til en fødsel. Derfor er det vanskeligt at få praktiske læresituationer.

Hvad så nu?

Siden 2009, hvor hun har været i landet, er der etableret fem jordemoderskoler i fem forskellige landlige provinser. Og her er der uddannet mere end 1.000 jordemødre. I arbejdet med at uddanne jordemødre har Trude Thommesen mange gange lagt vejen forbi jordemoderskolerne, holdt workshops, opdateret om ny viden og holdt møder på græsrodsplan, ligesom hun arbejder på at få jordemoderuddannelserne til at leve op til internationale retningslinjer. Og hun hjælper fagforeningen med at forme sig, så den kan få en stærkere beslutningskraft over for politikere og beslutningstagere. Selvom de sidste amerikanske tropper forlod landet den 31. august efter 20 års krig og tilstedeværelse i landet, ser hun ikke det som en hindring for den afghanske fagforening og den norske afghanistankomités arbejde i landet.

- Vi håber og tror, vi kan fortsætte arbejdet med at uddanne jordemødre. Den norske afghanistankomité har været i landet siden 1980 og har aldrig stoppet sit arbejde med opbygning af sundhedsydelser, veje uddannelser og meget andet. Vi har altid haft gode relationer til de magter, der har været - også Taleban. For vi har ikke været indblandet i nogle krige og har ingen politisk agenda, men kun en intention om at gøre det bedste, vi kan for den afghanske befolkning, siger hun og fortsætter:

- Men i de her dage tror jeg, at mange afghanere er hjemme. Også mange af de afghanske jordemødre og de studerende. De er ikke på jordemoderskolen. De er nervøse for situationen, og vi må se det hele an og lidt frem i tiden, før vi kender vejen frem. Men vi giver ikke op. Vi vil fortsat arbejde i Afghanistan og forholde os til det styre og den magt, der er. Vi arbejder mest i landsbyområderne, og det kan være, at sikkerhedssituationen er mere normal der end i Kabul og i storbyområderne.

Kun alene i brusebadet

Trude Thommesen er 60 år og har ikke selv børn. Hun har to bonusbørn med sin nye mand, som hun mødte i 2019. Siden har hun – på grund af Corona – ikke været i Afghanistan. Hun kan dog ikke vente med at komme afsted igen. Men når man hører om bombardementerne, truslerne og usikkerheden, kan man ikke lade være med at spørge, om hun selv har følt sin egen sikkerhed truet – og her er svaret et rungende ja. Samtidig melder spørgsmålet sig - hvorfor gør du det her?

- Jeg har absolut været ude i meget usikre situationer. Jeg har været i Kabul, mens der har været eksplosioner, og jeg har været i konflikt med amerikanske soldater i en situation, hvor jeg blev truet og derfor ikke kunne komme tilbage til Kabul. Jeg har følt det på egen krop. Men hver gang, jeg er rejst dertil, har Afghanistankomitéen også taget sig godt af mig. Vi har mange sikkerhedsrutiner, og der er hele tiden sikkerhedsfolk hos os. Jeg er kun alene, når jeg står i brusebadet. Min mand har da også flere gange spurgt mig, om jeg virkelig skal afsted igen. Det skal jeg. Det er der slet ingen tvivl om – hvis jeg får mulighed for det igen. Jordemødrene og kvinderne dernede er jo næsten som en familie for mig, siger hun.

På spørgsmålet om, hvad der har gjort mest indtryk på hende, forventer man måske, at der vil komme en grusom og hjerteskærende historie om en af de mange kvinder, der har mistet livet i forbindelse med fødsel. Men det er ikke de historier, der ligger først for. Det er historier om håb. Om frihed. Og loyalitet.

- Jeg havde et forskningsprojekt i Afghanistan, et kvalitativt studie, hvor jeg undersøgte, hvad kvinder synes om at have en professionel jordemoder i stedet for en traditionel jordemoder. Her havde jeg fået samlet 20-30 kvinder og deres nyfødte børn i et privat hus. Det var en stor ting for dem at være så mange kvinder i et afghansk hjem uden deres mand. Når alle mænd var væk, så var der pludselig en anden måde at være sammen på. De sad der med deres lange smukke hår ude, flettede hår på hinanden og talte om deres forhold til deres mænd, om intime spørgsmål og private betroelser – på en måde, som jeg ikke troede var muligt. Det var et helt andet fællesskab. At se det lille glimt af frihed gjorde stort indtryk på mig, fortæller Trude Thommesen.

Den lille lomme af frihed, der opstod den formiddag i provinsen Kapisa, et par timers køretur fra Kabul, står i skærende kontrast til den usikre og utrygge hverdag for kvinderne – en usikkerhed, som også konstant ånder Trude Thommesen i nakken, når hun rejser.

- Det er klart, at når man rejser til et sted med krig, er sikkerhedstruslen en del af gamet. Ingen kan være 100 procent sikre. Men jeg har et drive, der handler om at hjælpe kvinder, så de kan være trygge under svangerskab og fødsel. For det er helt forfærdeligt at give liv og samtidig miste liv, siger hun og tilføjer:

- Hvis jeg dør, så dør jeg. Men så har jeg i hvert fald prøvet at gøre noget godt for de her kvinder.

Jordemoder Trude Thommesen er international sekretær i Den Norske Jordemoderforening, som i samarbejde med Afghanistankomitéen yder en stor indsats i Afghanistan. Hun er med til at uddanne jordemødre og opbygge en bæredygtig jordemoderforening i et land, hvor mange flere kvinder hvert år dør i barselsengen end i den krig, der har hærget landet i mere end 40 år.

Mødredødelighed

De afghanske kvinder dør af:

  • Store blødninger
  • Fødselsobstruktion (obstructed labour)
  • Usikre aborter
  • Hypertension og svangerskabsforgiftning