Fagligt indstik: Styringsformer i forebyggelsen af overvægt og depression blandt gravide i den danske folkesundhedspolitik 1999-2010

Resume Forholdet mellem styring og subjektivitet i forebyggelsen af overvægt og depression blandt de gravide belyses med udgangspunkt i socialkonstruktivistisk tilgang. Styringen af de overvægtige gravide sker med modstridende teknologier – både paternalistiske og autonomiserende. Styringen af de depressive gravide sker mere entydigt ud fra en paternalistisk strategi. Styringsteknologierne bidrager til dannelse af nye subjektiviteter,
som kan være produktive eller undergravende for selvet. Praksisstudier foreslås med henblik på at påvise selvteknologier (Otto 2003, s. 8) til forebyggelse af overvægt og depression.

Problembaggrund
Kvinder udvikler hyppigere ekstrem overvægt end mænd – ofte i forbindelsemed graviditet – og der er flere medicintyper, som øger risikoen for vægtstigning (Sundhedsstyrelsen 2006, s. 1). Hver tredje gravide kvindei Danmark er overvægtig, og over 12% er svært overvægtige. Der er evidens for, at man ved stigende BMI ser et øget antal komplikationer under graviditet og fødsel hos mor og barn (Renault 2012, s. 5).

Blandt de gravide er der samtidig sket en stigning i forbruget af SSRI-præparater til behandling af depression (Sundhedsstyrelsen 2007). Overvægt og depression kan i nogle tilfælde medføre en ændret opfattelse af, hvorvidt de berørte betragtes som syge eller sunde. Overvægt blev i Folkesundhedsrapporten 2007 beskrevet således: "Fedme er en kronisk sygdom og bør behandles som sådan med livslang kontrol og behandling" (Kjøller 2007, s. 261). Det er således første gang, at svær overvægt i en rapport om folkesundhed tildeles betydning som en kronisk sygdom, der kræver livslang kontrol og behandling. De depressive tildeles betydning som stærkt belastede subjektiviteter (Brot & Poulsen 2009, s. 68-69).

Således tegner der sig et billede af individer, hvis identitet kan komme under pres i forhold til at blive kategoriseret som belastede sygdomsgrupper og dertil kommer, at de gravides identitet undergår forandringer pga. den igangværende familiedannelse. Set i dette lys forekommer det relevant at overveje, hvilke styringsredskaber de sundhedsprofessionelle anvender overfor disse "risikoindivider", som professor i sociologi Nicolas Rose har udtrykt det (1999, s. 41), og hvilken betydning denne styring kan få for det enkelte menneskes forholdtil sig selv.

Problemformulering
Den danske folkesundhedspolitik analyseres med fokus på relationen mellem de sundhedsprofessionelles rolle i forebyggelsen af overvægt og depression, forskydningen i opfattelsen af sundhed og sygdom og konsekvenserne for de gravides selvforhold.

De sundhedsprofessionelles rolle anskues her som magtudøvelse. Ifølge Professor ved Institut for Folkesundhedsvidenskab, Signild Vallgårda, defineres magtudøvelse som "en samletstruktur af handlinger som retter sig mod mulige handlinger: Den tilskynder, den forfører, den letter eller vanskeliggør, iekstreme tilfælde tvinger eller forbyder den" (Vallgårda 2003a,s. 13). Denne definition er udarbejdet med inspiration fra den franske filosof og professor i idéhistorie Michel Foucault, som forudsatte, at magten udøves over frie mennesker, som på trods heraf accepterer styringen, da den også bidrager med noget, de selv ønsker: nydelse, viden og nye muligheder (Vallgårda 2003a, s. 13-14). De formodede konsekvenser for individets selvforhold kan med Foucault udtrykkes på denne måde: Subjekter formes ved, at de styrende fremmer ønskede egenskaber og selvforståelser hos de styrede (Vallgårda 2003b, s. 119).

Metode
Socialkonstruktivistisk teori (Wenneberg 2002) og fortolkninger af begrebet "governmentality" (Vallgårda 2003b og Rose 2003) anvendes i analysen af de gældende folkesundhedsrapporter med relation til overvægt og depression. Der foretages en diskursanalyse; herunder anvendes begrebet "diskurs" som udtryk for en kæde af "udsagn (som) fremstiller virkeligheden for os på en særlig måde, der er afgørende for, hvordan vi kan se den og handle i forhold til den" (Nexø og Koch 2007, s.121).

Resultater 
I Regeringens folkesundhedsprogram 1999-2008 anbefales det, at styringen skal foregå gennem appel til det rationelle, selvansvarlige, selvrealiserende og selvdisciplinerede subjekt, som deltager i lokale fællesskaber (Sundhedsministeriet 1999, s. 8). Individerne bekræftes i deres normalitet, hvis de lever op til programmets anbefalinger. Heri er underforstået, at de overvægtige og depressive, som afviger fra sundhedsnormen, bliver unddraget denne bekræftelse, og dermed er vejen banet for at se sig selv med andres krænkende blik i form af stigmatisering og moralsk fordømmelse.

I regeringspublikationen: Sund hele livet – de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-10 lægges vægt på ansvarliggørelse af forskellige aktører på sundhedsområdet (Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2002, s. 8). Der appelleres til, "at vi alle vedkender os vores ansvar og påtager os vores del af opgaverne"(ibid, s. 4). Styringen sker gennem fællesskabet ved hjælp af ansvarliggørende teknikker balanceret med respekt for den enkeltesvalg (ibid, s. 6-7). Eller som Rose har udtrykt det: "Styring på den avancerede liberale måde skaber subjekter, som opfatter sig selv som frie væsner" (2003, s. 183-184). Appellen til "vi"har desuden til hensigt at appellere til en bestemt type subjekt,som er i stand til at disciplinere og kontrollere sig selv og andre. Den straffende dimension i fællesskabet nævnes også; bl.a. nævnesmobning (ibid, s.21).

Samme publikation har medtaget et afsnit, som omhandlerden anbefalede svangreprofylaktiske indsats overfor psykosocialt belastede familier. Da såvel overvægt som depression er hyppigere forekommende i forbindelse med social belastning, forekommer dette relevant for den her behandlede problematik. Denne indsats skal styrkes med det sunde barn som udtrykkeligt mål (ibid, s. 62-64). Det gøres klart, at de psykosocialt belastede familier skal overvåges og kontrolleres på håndfaste måder med det formål at forebygge fosterskader og omsorgssvigt. Ingen kan være uenig i dette formål med styringen, men problemeter, at denne strategi kan bidrage til yderligere eksklusion af en i forvejen marginaliseret gruppe.

Folkesundhedsprogrammerne tegner et billede af de overvægtigeog de depressive som stærkt belastede subjektiviteter, som i alle tilfælde har behov for autoritativ styring. Men dette billede stemmer ikke overens med billedet af de førnævnte selvansvarlige borgere (Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2002, s.4). For de overvægtige gravide kvinder kan dette betyde, at opfattelsen af graviditeten ændres i retning af en sygdomstilstand, hvilket underbygges af diskursen om fedme som en kronisk sygdom (Kjøller 2007, s. 261).

Livsstilen som determinator for sundheden kan med baggrund i Folkesundhedsrapporten Danmark (Kjøller 2007) anskues som en social konstruktion idet rygning, stort alkoholforbrug, underlødige kostvaner og fysisk inaktivitet kan opfattes som naturgivne årsagsforklaringer til dødelige sygdomme uden seriøst at medtænke sociale og kulturelle faktorer. Opfattelsen af livsstil som selvvalgt kan endvidere anskues som en social konstruktion, idet det forekommer usandsynligt, at de dårligst stillede naturgivent skulle vælge den mest usunde livsstil.

Den skitserede fokusering på den individuelt valgte livsstilsom indsatsområde gør sig også gældende i Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for svangreomsorgen (Brot & Poulsen 2009). Diskursen i forhold til de gravides livsstil kommer bl.a. til udtryki følgende udsagn: "Jordemoderen giver opbakning i forholdtil positive livsstilsændringer" (ibid, s. 51). Jordemoderen kan siges at give støtte til, at der handles på den gravides adfærdi forhold til omlægning af hendes livsstil for at fremme sundhed for mor og barn. Jordemoderen kan "tage initiativ til gruppediskussion om sund levevis og mulighederne for at fremme sundhed for mor, barn og hele familien" (ibid, s.51). Styringengennem fællesskabet har i dette tilfælde til formål at etablere et system for dannelse af normer for sund levevis. Denne humanteknologi forsøger således at maksimere kapaciteter til sundhed hos subjekterne (Rose 1998, s. 153).

Rutinemæssig eller behovsbestemt vejning anbefales genindførthos både læge og jordemoder (Brot & Poulsen 2009, s. 47-53). Hvorvidt denne kontrol rent faktisk medvirker til at begrænsevægtstigning i en graviditet, eller om det blot tjener til at styre vha. skamfølelse, fremgår ikke af anbefalingerne (Vallgårda2003b, s. 123).

I forhold til farmakologisk behandling af depression under graviditet betegnes det som en specialistopgave, og det understreges, at de obstetriske specialafdelinger har ansvaret for planlægning og koordinering af indsatsen (ibid, s. 68-69). Således præges diskursen af en medicinsk, ekspertstyret tilgang til de depressive gravide, og man undres over, hvorfor det ikke italesættes, at de gravide i mange tilfælde kan inddrages i planlægning af fødsel og barsel.

Anbefalingens diskurs præges af paternalistiske handlingsanvisende råd om livsstil, hvad angår kost, motion, rygning og indtag af alkohol og er tilsvarende mangelfuld, hvad angår råd om, hvordan den gravide mestrer at være gravid med de modsætningsfyldte følelser, det kan give. At styringen er autoritativi forhold til de gravide, kan måske forekomme plausibelt, da nogle former for livsstile kan være fosterskadelige. Det interessante i denne sammenhæng er, hvordan de gravide autonomiseres til at tillægge sig en livsstil i overensstemmelse medanbefalingerne. Styringen på livsstilsområdet foregår tilsyneladende med modstridende teknologier – både paternalistiskeog autonomiserende.

Styringen af de depressive gravide sker at dømme ud fra publikationen ud fra en paternalistisk strategi, som i tilfælde afsvær depression kan være berettiget, men ved lettere grader af tilstanden kunne den gravide med fordel inddrages med tanke på et styrket selvforhold.

Diskussion af de sundhedsprofessionellesrolle i forebyggelsen af overvægtog depression
For en tydeliggørelse af de sundhedsprofessionelles anvendelseaf  "gouvernementale teknologier" (Rose 2003, s. 186) inddragesi det følgende Vallgårdas bidrag til en operationalisering af begrebet (2003b). Den magtudøvelse, de sundhedsprofessionelle antages at udøve over befolkningen, handler om at få den til at styre sig selv. Governmentality dækker over styringens to sider; den man forsøger at udøve over andre, og den man udøver over sig selv. "Denne kontakt mellem teknologier for at dominere andre og selvteknologier kalder jeg governmentality" (Vallgårda 2003b: 118). Således er det interessante ikke magtudøvelsen i sig selv, men den måde subjekter formes på – hvilke egenskaber og selvforståelser magtudøvelsen fremmer hos de styrede. I styringen er den forudsætning indlejret, at man ikke ødelægger de styredes evne til at handle, men anerkender den og bruger den til egne formål.

Rose beskriver tre former for styring gennem frihed; "frihed som disciplin", "frihed som solidaritet" og "frihed som autonomi".Vallgårda omsætter disse tre begreber til styring gennemdisciplin, styring gennem solidaritet og styring gennem autonomi (Vallgårda 2003b, s. 120).

Styring gennem disciplin foregår ved, at de sundhedsprofessionelle søger at udnytte folks bestræbelser på at leve op til bestemte normalitets forestillinger. Denne strategi harmonerer med Roses pointe om, at der er sket et skift fra forebyggelsen af maladaption til produktion af normalitet (Rose 1998, s.163). Overvægt og depression kan i denne forståelse opfattes som symptomer på, at konstruktionen af det fuldbyrdede selv ikke er lykkedes. De styrende forsøger at internalisere de ønskede normer, og derved muliggøres styring på afstand gennem appel til ansvarlighed, selvdisciplin og selvkontrol (Vallgårda2003b, s. 120). Styring gennem disciplin foregår gennem selvteknologierne. Rose giver udtryk for, at der ikke længere er behov for den moraliserende disciplinering fra "statsbureaukratiet" (Rose 1998, s. 162); idet individer i det nye forbrugsdomæne vil ønske at være sunde, og eksperter vil instruere dem i, hvordan de bliver det.

Hvorfor formår folk tilsyneladende ikke at realisere deres ønsker til sundhed? Kan det til dels skyldes, at de sundhedsprofessionelle anvender moraliserende metoder, som modvirker hensigten? Eller styrer de sundhedsprofessionelle ud fra et billede af individet som en rationel forbruger af sundhed? Hvoraf opstår billedet af det selvdisciplinerende selv, som styringen foregår ud fra? Billedet af det foretagsomme selv er en grund forudsætning for neoliberalismen med denne implikation tilfølge: God styring skal tage udgangspunkt i de måder, hvorpå mennesker styrer sig selv (ibid, s. 154). Ud fra denne opfattelse er det centrale, at de styrende bliver bevidste om, hvordan mennesker styrer sig selv. I det lys kan de sundhedsprofessionelles styringsmetoder betegnes som forældede – de hviler tilsyneladende stadig til dels på styring gennem paternalistisk disciplinering og formidling af ekspertviden.

Styring gennem solidaritet handler om, at de sundhedsprofessionelle har til mål at få den enkelte til at føle sig ansvarlig overfor et fællesskab. Myndighederne tilfredsstiller i velfærdsstaten mange af borgernes behov og ønsker og legitimerer på denne vis deres handleanvisninger. Velfærdsstatens ydelser fx i form af gratis forebyggende undersøgelser af gravide kan udlægges som en udmøntning af statens forpligtelse til at drage omsorg for dele af befolkningens sundhed. Befolkningen må til gengæld opføre sig ansvarligt i forhold til egen sundhed. Den normale borger skal ifølge Rose være en social borger, som er tilpasset samfundet, og hvis ønsker realiseres i samfundet (Vallgårda 2003b, s. 120-21).

Det er imidlertid et dilemma, at subjekterne ser og handler i forhold til sig selv som både frihedsmennesker og medlemmer af samfundet (Vallgårda 2003b, s. 120). Et paradoks mellem styring gennem fællesskabet og hele den forudsætning den moderne governmentality hviler på: det frie og selvstyrende menneske; for hvordan bliver denne frihed reguleret i forhold tilhensynet til fællesskabet? I den nye etiske tænkning er det blevet asocialt at være overvægtig eller depressiv – man er ikke ansvarlig overfor fællesskabet – man er blevet "en uforsigtig antiborger" (Rose 2003, s. 194). Der skabes på denne måde distinktioner mellem de inkluderede og de ekskluderede. Friheden reguleres i denne styreform gennem en individuel ansvarlighed over for egen sundhed og en fuldbyrdelse af selvet gennem sundlivsstil. De sundhedsprofessionelles rolle hviler i høj grad på styring gennem solidaritet ved inddragelse af gruppefællesskaber såvel i den brede befolkning som i svangreomsorgen. I mine øjne er de ekskluderende dimensioner ved styring gennem fællesskabet under belyst i folkesundhedsprogrammerne; ligesom det forenede billede af det frie og sociale selv, som styring gennemsolidaritet foregår ud fra, kan forekomme uklart.

Styring gennem autonomi bygger på det paradoks, at de sundhedsprofessionelle styrer ved at behandle den enkelte som et autonomt individ. Styringen sker ved påvirkning af den enkeltes evner til at handle på bestemte måder, ved påvirkningaf de valg den enkelte træffer og ved formning af idealer (Vallgårda 2003b, s. 121). Magtudøvelse kan også handle om at styrke folks handlekompetencer med det bestemte formål at fremme sundheden (ibid, s. 127). Begrebet "den aktive borger" (Rose 1998, s. 165) kan anskues ud fra de måder, hvorpå man i sundhedspolitikken opfordrer til anvendelse af teknologier, som fremmer deres sociale engagement. Subjektets sundhedsfremmende kapaciteter aktiveres gennem netværksdannelse- en forebyggelsesstrategi kendt fra patientgrupper for overvægtige og sindslidende. Samlet er der med denne styre formtale om anvendelse af indirekte mekanismer, som kan omsætte sundhedspolitiske mål til individuelle valg. De sundhedsprofessionelles styring af de overvægtige og depressive gennem autonomi foregår også ved styring gennem fællesskabet. Man kan imidlertid betvivle effekten af autonomiseringen for disse gruppers vedkommende, da billedet af den aktive borger ikke harmonerer med det billede, folkesundhedsprogrammerne producerer af de depressive (Kjøller 2007, p. 21-25) og sværtovervægtige (ibid, p. 264) som stærkt belastede subjektiviteter, der i alle tilfælde har behov for autoritativ styring.

Konklusion
Der er i den danske folkesundhedspolitik gennem det sidste årti sket en forskydning i styreformerne fra paternalistisk disciplinering til styring gennem fællesskabet. Denne tendens ses også i forhold til de overvægtige og de depressive gravide; dog med visse modifikationer idet paternalistiske principper fortsat gøres gældende overfor de depressive gravide. De positive effekter er nye subjektiviteter engageret i interessegrupperog patientforeninger; i dette tilfælde for overvægtige og depressive befolkningsgrupper. De negative effekter er trussel om eksklusion af de ovenfor nævnte grupper fra det sociale borgerskab og andre former for stigmatisering. Praksis studier foreslås med henblik på at påvise selvteknologier, forstået som en række operationer, som mennesker kan udføre på deres egen krop og sjæl, tanker, adfærd og være måde for at blive en anden med henblik på at opnå et bestemt mål (Otto 2003:8). Ovenfor er det sandsynliggjort, at en styring med udgangspunkt i selvteknologier til forebyggelse af overvægt og depression antageligt vil have færre negative implikationer for individets selvforhold end en mere ekspertstyret tilgang.

Referencer

Brot, C. og Poulsen, A. (red). Anbefalinger for svangreomsorgen. Komiteen for Sundhedsoplysning København Ø 2009

Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Sund hele livet – de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-10. København 2002.

Kjøller, M m.fl. (red). Folkesundhedsrapporten Danmark 2007. Statens Institut for Folkesundhed 2007. Syddansk Universitet. København 2007.

Nexø, S.A. & Koch, L. Diskursanalyse I: Valgårda, S. og Koch, L: Forskningsmetoder i Folkesundhedsvidenskab. Munksgaard Danmark. København 2007.

Otto, L. Foucaults "governmentalitetsteori". Styringsteknologi og subjektivitet. Arbejdspapir. 1. Udkast. Københavns Universitet 2003. April 25, 2008 from http://etnologi.ku.dk/forskning/arbejdspapir

Renault, K. (Tovholder) m.fl. Den overvægtige gravide – Sandbjerg 2012. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi. Obstetrisk guideline 2012.

Rose, N. Inventing ourselves. Psychology, power and personhood. Cambridge. Cambridge University Press. Cambridge 1998.

Rose, N. Biopolitics in the Twenty First Century – Notes for a research Agenda. 1999 In: Distinktion. Tidsskrift for samfundsteori. Temanummer: I sundhedens navn 2001, nr. 3, pp. 25-44.

Rose, N. At regere friheden – en analyse af politisk magt i avanceret liberale demokratier. In: Borch, C. & Larsen, L.L. (Eds.). Perspektiv, magt og styring. Luhmann & Foucault til diskussion. Hans Reitzels Forlag. København 2003, pp. 180-199.

Sundhedsministeriet. Regeringens folkesundhedsprogram 1999-2008. København 1999. Sundhedsstyrelsen. Metoder og redskaber til indsatser mod overvægt. Erfaringer fra 26 projekter belyst ud fra forskellige temaer. København 2006.

Sundhedsstyrelsen. Forbrug af antidepressive midler i forbindelse med graviditet og fødsel 1997-2006. Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2007: 20. København 2007.

Vallgårda, S. Folkesundhed som politik. Danmark og Sverige fra 1930 til i dag. Aarhus Universitetsforlag 2003a.

Vallgårda, S. Studier af magtudøvelse. Bidrag til en operationalisering af Michel Foucaults begreb governmentality In: Christiansen, P.M. & Togeby, L. (Eds.): På sporet af magten. Aarhus Universitetsforlag 2003b, pp. 117-131.

Wenneberg, S. B. Socialkonstruktivisme – positioner, problemer og perspektiver. Frederiksberg C. Samfundslitteratur. Frederiksberg C 2002.

Lene Toxvig er jordemoder, Master i Humanistisk Sundhedsvidenskab og underviser ved jordemoderuddannelsen, University College Nordjylland. For en uddybning af den faglige profil henvises til UCNViden.dk Artiklen 'Styringsformer i forebyggelsen af overvægt og depression blandt gravide i den danske folkesundhedspolitik 1999-2010' er udformet på baggrund af forfatterens masterafhandling i humanistisk sundhedsvidenskab og praksisudvikling 2008 ved i institut for filosofi og idéhistorie, Aarhus Universitet. Hele afhandlingen findes på www.jordemoderforeningen.dk.

Uddybning af anvendte begreber

Subjektivitet anvendes her som en ikke-essentialistisk måde at forstå menneskelig adfærd og erfaring på. Subjektiviteten dannes kulturelle processer og er således ikke en fast form for personlighed, men i dette tilfælde udtryk for alle måder, som mennesker skabes og formes på bestemte typer subjekter (Otto 2003, s. 1-2)

Paternalistisk styringsteknologi anvendes synonymt med en disciplinerende styringsteknologi; forstået som det måder hvorpå de styrende forsøger at appellere til ansvarlighed, selvdisciplin og selvkontrol (Vallgårda 2003b, s. 120). Udgangspunktet for denne styreform er, at de styrende tænkes at have de bedste løsninger på den styredes sundhedsproblemer; således at de styrende i denne forståelse blot skal motiveres til at følge disse løsninger for at opnå en bedre sundhed.

Automiserende styringsteknologi anvendes som udtryk for en styreform, hvor der styres som om, de styrende var autonome personer med ret og kompetence til selvstyre. Der dannes i artiklen belæg for, at denne styreform også udøves gennem fællesskabet i grupper og netværk.

Individets selvforhold anvendes her som en samlet betegnelse for den opfattelse, individet har af sig selv og sit selvværd. Med andre ord: De briller vedkommende ser sig selv med; herunder også hvilket blik andre har på individet. I artiklen anvendes udtrykket "at se sig selv med andres krævende blik" som udtryk for, hvordan omgilvelsers fordømmelse kan få betydning for individets selvforhold.