Fagligt indstik: Motion og graviditet

To danske ph.d.-afhandlinger beskriver gravides motionsvaner samt motions indvirkning på forekomsten af præeklampsi, præterm fødsel, fødselsvægt mv. Resultater fra begge afhandlinger viste, at kvinder der dyrkede motion, havde en let nedsat risiko for at føde for tidligt og for at føde SGA og LGA børn. Svømning, som er en populær motionsform blandt gravide, blev specifikt undersøgt og viste sig ikke at have negative effekter for barnet. Forfatterne er begge jordemødre. Afhandlingerne blev publiceret i 2009.

Fysisk aktivitet har vist sig at have afgørende betydning i forebyggelsen af en række sygdomme og prioriteres derfor højt i både forebyggelse og sygdomsbehandling i dag. Dette gælder nu også svangreomsorgen, hvor fysisk aktivitet menes at have en positiv effekt på forskellige fødselsudfald, bl.a. præeklampsi og gestationel diabetes. Ligesom fysisk aktivitet formentlig er med til at reducere den gestationelle vægtøgning og dermed også den vedvarende vægtøgning, der ofte følger en graviditet. I 2004 udgav Sundhedsstyrelsen en håndbog om fysisk aktivitet, hvor gravide kvinder anbefaledes at være fysisk aktive på niveau med resten af befolkningen (1). Disse råd blev videreført i de nu gældende anbefalinger for svangreomsorgen fra 2009, som siger, at raske, gravide kvinder bør være moderat fysisk aktive minimum 30 minutter om dagen, samt at kvinder med øget risiko for præeklampsi eller gestationel diabetes bør være fysisk aktive på et højere intensitetsniveau (2).

En række andre lande har gennem de seneste cirka ti år formuleret lignende guidelines. Der har imidlertid indtil nu kun foreligget begrænset videnskabelig dokumentation vedrørende motion under graviditeten. Den begrænsede evidens, sammen med nyere forskningsresultater, som tyder på en øget abortrisiko hos kvinder, der dyrker motion tidligt i graviditeten (3), dannede baggrund for, at vi to, uafhængigt af hinanden men siddende bare få kilometer fra hinanden, for fire år siden påbegyndte hvert vores ph.d.-projekt om fysisk aktivitet i graviditeten på henholdsvis Københavns og Lunds Universitet.

Data og metode
Mette Juhls afhandling* baserer sig på data fra ca. 90.000 graviditeter i den danske Bedre Sundhed for Mor og Barn-undersøgelse, hvori der findes detaljerede oplysninger om motion fra to forskellige tidspunkter i graviditeten. Afhandlingen bygger på kvantitativ epidemiologisk metode og beskriver de gravides motionsvaner, prædiktorer for motion i graviditeten samt udvalgte, mulige konsekvenser for fosteret af moderens motion. Formålet med Hanne Hegaards afhandling^ var at undersøge sammenhænge mellem fysisk aktivitet i fritiden før og under graviditeten og hhv. præeklampsi, præterm fødsel og barnets fødselsvægt. Kvindernes fysiske aktivitetsniveau før og under graviditeten blev beskrevet, og deres oplevelser og syn på fysisk aktivitet under graviditeten blev belyst. Afhandlingen baserer sig på Den Århusianske fødselskohorte, Projekt Røgfri Nyfødt og Ve-Projektet og omfatter fem delarbejder — fire kvantitative og ét kvalitativt.

Motionsmønster
Begge afhandlinger viste, at omkring en tredjedel af kvinderne dyrkede motion i første del af graviditeten, og at kvindernes deltagelse i sportsaktiviteter faldt i løbet af graviditetsperioden – samt at kvinderne generelt skiftede fra mere intensive aktiviteter til mildere aktiviteter som fx svømning, cykling eller forskellige former for gymnastik. Kvinder med body mass index udenfor normalområdet, lav skoleuddannelse og som røg var mindre tilbøjelige til at dyrke motion end andre kvinder.

Præterm fødsel og fødselsvægt — samstemmende resultater
De to afhandlinger har som nævnt brugt forskellige datamaterialer, hvor fysisk aktivitet er målt på forskellig vis, men trods mindre metodemæssige forskellige i de forskellige arbejder, peger de overordnede konklusionerne i samme retning, fx i forhold til præterm fødsel og fødselsvægt. Mette Juhl fandt, at motionerende kvinder havde en let nedsat risiko for at føde for tidligt sammenlignet med kvinder, der ikke dyrkede motion, og at denne sammenhæng ikke var påvirket af mængden eller typen af motion, og at der ikke var forskel på alvorligheden af for tidlig fødsel. Hanne Hegaard fandt, at kvinder med et moderat-tungt fysisk aktivitetsniveau i fritiden (motionsidræt eller tungt havearbejde mere end tre timer om ugen) havde en 66 % nedsat risiko for at føde for tidligt sammenlignet med fysisk inaktive kvinder, mens der ikke var nogen forskel på forekomsten af præterm fødsel hos kvinder med et let fysisk aktivitetsniveau og fysisk inaktive kvinder.

I studierne af fostervækst viste Mette Juhls undersøgelse, at moderens aktivitetsniveau ikke havde nogen betydelig sammenhæng med det nyfødte barns fødselsvægt, længde, ponderal index, hoved- og maveomfang eller vægten af moderkagen. Samtidig, og måske lidt overraskende, havde fysisk aktive kvinder let nedsat risiko for at få et SGA- eller et LGA- barn (defineret som de 10 % hhv. letteste og tungeste børn født i en given graviditetsuge). Dette kunne tyde på, at motion har en ’normaliserende’ effekt på fostervæksten (fx via en nedsat forekomst af gestationel diabetes og dermed nedsat risiko for LGA hos barnet). Hanne Hegaard fandt at de gravide, der dyrkede motionsidræt eller havde tungt havearbejde mere end tre timer om ugen fødte børn med gennemsnitligt samme fødselsvægt som ikke fysisk aktive mødre og samme andel af små børn (< 2500 g) og store børn (> 4500 g).

Motion og præeklampsi
Udover præterm fødsel og fostervækst undersøgte vi præeklampsi, svømning og kvindernes oplevelse af og holdninger til motion under graviditeten. Hanne Hegaard fandt ingen sammenhæng mellem kvindernes fysiske aktivitetsniveau i fritiden i året forud for graviditeten og risikoen for præeklampsi. Dette gjaldt både for normalvægtige og overvægtige kvinder.

Svømning skader ikke
Svømning er en populær og ofte anbefalet aktivitet for gravide. Der har imidlertid været nogen bekymring for, om ophold i klorvand kan være skadeligt for det ufødte barn, idet miljømedicinske studier fra andre lande har antydet negative effekter af indtag af kemisk renset drikkevand. Det er ikke noget problem i Danmark, fordi vi hovedsageligt bruger grundvand til drikkevand, men når kemisk renset drikkevand måske kan være skadeligt, kan ophold i klorbehandlet svømmehalsvand måske også være problematisk. Mette Juhl fandt imidlertid ingen negative følger af svømning i graviditeten; der var ingen betydelige forskelle i børnenes gennemsnitlige størrelse ved fødslen eller i risikoen for at føde for tidligt, gå over tiden eller føde et barn med en medfødt misdannelse. Undersøgelsen om svømning blev lavet pga. en bekymring for, om kemisk renset vand kan have negativ indflydelse på graviditetsudfald.

Motion trods gener
I Hanne Hegaards kvalitative studie fandt hun, at de gravide, der havde været fysisk aktive før graviditeten og fortsatte med at motionere som gravide, gjorde dette pga. vane eller et aktivt ønske, mens graviditetskomplikationer og gener, den voksende gravide krop samt bekymring for evt. skadelige effekter af at være fysisk aktiv som gravid virkede som barrierer for at fortsætte fysisk aktivitet under graviditeten. Selvom de gravide kunne opleve både fysiske og psykologiske barrierer for fysisk aktivitet under graviditeten, betød det ikke nødvendigvis, at de stoppede med det. I stedet for skiftede de typisk til nogle former for aktiviteter, som de lettere magtede kropsligt, eller som de ikke var bekymrede for. De gravide kvinder fandt generelt glæde og fysisk velbehag ved at være fysisk aktive, og især svømning var de glade for. Hanne Hegaards kvalitative studie med blandt andet oplevelser om svømning og Mette Juhls kvantitative studier om svømning er et eksempel på, hvorledes kvantitative og kvalitative studier kan supplere hinanden.

Resume
Samlet set er der ikke noget i disse to ph.d.-afhandlinger, som taler imod gældende retningslinjer om, at gravide kvinder bør være fysisk aktive; ingen af vore resultater tyder på negative helbredsudfald relateret til motion i graviditeten. Vi fandt, at kvinder, der dyrkede motion under graviditeten havde let nedsat risiko for præterm fødsel og for både SGA og LGA, men at motion under graviditeten ikke så ud til at nedsætte den gennemsnitlige fødselsvægt. Der var ingen forøget (eller reduceret) risiko for præeklampsi ved motion, og endelig så svømning, som er meget udbredt blandt gravide kvinder, ud til at være problemfrit i forhold til de undersøgte udfald. På den kvalitative side så vi, at de gravide kvinder oplevede glæde og velbehag ved at motionere, men også en bekymring for, om fysisk aktivitet kan være farligt for barnet/graviditeten. Afslutningsvist vil vi gerne understrege, at dette ikke er en oversigtsartikel om alle forhold vedr. motion og graviditet; vi har her udelukkende konkluderet på de forhold, som er undersøgt i vore to afhandlinger. Vi har således ikke forholdt os til flere uafklarede spørgsmål vedrørende fysisk aktivitet i graviditeten som fx det tidligere nævnte studie om øget abortrisiko blandt kvinder, der dyrker motion i begyndelsen af graviditeten, eller om et andet nyt studie, som antyder en sammenhæng mellem megen motion og svær præeklampsi. Begge studier, som tydeliggør, at spørgsmålet om motion i graviditeten måske er mere komplekst end som så, og som kalder på mere forskning på området.



Mette Juhl er jordemoder, MPH, ph.d. Mette Juhl har arbejdet som jordemoder 1992-1998 og siden som forsker: Først som forskningsjordemoder på Bedre sundhed for mor og barn-undersøgelsen efterfulgt af en Master of Public Health uddannelse. Dernæst som projektleder på Københavns Universitet, som ph.d.-studerende på Statens Institut for Folkesundhed og nu som post doc-stipendiat på Institut for Folkesundhedsvidenskab på Københavns Universitet. Mette har netop fået en tre-årig post doc-bevilling fra Forskningsrådet til videre forskning om fysisk aktivitet og graviditet.



Hanne Kristine Hegaard er uddannet som jordemoder i 1989 og har arbejdet som centerjordemoder 1989-1993 og som jordemoder på en svangregang 2002-2003. I de resterende perioder har Hanne arbejdet som forskningsjordemoder. Først ved interventionsstudiet ’Projekt Røgfri Nyfødt’ 1995-2001 og 2004. Dernæst som doktorand ved Universitetet i Lund, men med ansættelse ved Juliane Marie Centrets (JMC) forskningsafdeling på Rigshospitalet. Arbejder fortsat på JMC ́s forskningsafdeling på Rigshospitalet med studier om fysisk aktivitet og graviditet, vægtstigning, akut kejsersnit mm. Er desuden evaluator på et klinisk udviklingsprojekt, ’Mor i bevægelse’, som foregår i Randers.

Referencer

  1. Fysisk aktivitet — håndbog om forebyggelse og behandling. Sundhedsstyrelsen. København, 2004.
  2. Anbefalinger for svangreomsorgen. Sundhedsstyrelsen. København, 2009.
  3. Madsen M, Jørgensen T, Jensen ML, Juhl M et al. Leisure time physical exercise during pregnancy and the risk of miscarriage: a study within the Danish National Birth Cohort. BJOG. 2007 Nov;114(11):1419-26. Epub 2007 Sep 17.

Mette Juhls afhandling, publikationer i peer-reviewede tidsskrifter:

  1. Juhl M, Andersen PK, Olsen J, Madsen M et al. Physical exercise during pregnancy and the risk of preterm birth: A study within the Danish National Birth Cohort. Am J Epidemiol 2008 Apr 1:167(7):859-66. Epub 2008 Feb 25.
  2. Juhl M, Olsen J, Andersen PK, Nohr EA et al. Physical exercise during pregnancy and fetal growth measures: A study within the Danish National Birth Cohort. Am J Obstet Gynecol. 2010 Jan;202(1):63.e1-8. Epub 2009 Oct 3.
  3. Juhl M, Kogevinas M, Andersen PK, Andersen AMN et al. Is swimming during pregnancy a safe exercise? Epidemiology. 2010 Mar;21(2):253-258.
  4. Juhl M, Madsen M, Andersen AMN, Andersen PK et al. Predictors for regular exercise: A -study on exercise habits among pregnant women in the Danish National Birth Cohort. Scand J Med Sci Sports (in press).

Hanne Hegaards afhandling, publikationer i peer-reviewede tidsskrifter:

  1. Hegaard HK, Hedegaard M, Damm P, Ottesen B, Petersson K, Henriksen TB. Leisure time physical activity is associated with a reduced risk of preterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 2008 Feb;198(2):180.e1-5.
  2. Hegaard HK, Petersson K, Hedegaard M, Ottesen B, Dykes AK, Henriksen TB, Damm P. Sports and leisure-time physical activity in pregnancy and birth weight: a population-based study. Scand J Med Sci Sports. 2009 Apr 14.
  3. Hegaard HK, Ottesen B, Hedegaard M, Petersson K, Henriksen TB, Damm P, Dykes AK. The association between leisure time physical activity in the year before pregnancy and preeclampsia. J Obstet Gynaecol. 2010 Jan;30(1):21-4.