Forskning og udvikling: Sikre fødsler

En national indsats skal halvere antallet af børn, der fødes med iltmangel. Alle jordemødre og læger skal efteruddannes i tolkning af CTG. Samtidig indfører fødeafdelingerne tre ”pakker”, der skal synliggøre og dokumentere de overvejelser, som personalet bør gøre sig ved hver enkelt fødsel og dermed forbedre kommunikationen. Projektet er sat i værk af regionerne med faglig bistand fra blandt andet Jordemoderforeningen.

AK
Anne-Marie Kjeldset
Årgang 2012, Nr. 12

En undersøgelse fra 2007 viser, at Patientforsikringen i perioden fra 1992 til 2004 anerkendte 127 skader som følge af iltmangel under fødslen – heraf døde de 25 børn. I samme periode blev der født ca. 860.000 børn. Andelen af børn, der skades som følge af iltmangel er altså meget lille.

For de børn, der rammes og for deres familier, er det imidlertid en tragedie med store menneskelige omkostninger. Også de fagpersoner, der er involveret, er dybt berørte. Samtidig er de økonomiske omkostninger til blandt andet behandling og erstatning meget store. I 96 tilfælde kunne skaden føres tilbage til mangelfuld overvågning eller fejltolkning af CTG.

Det er baggrunden for, at Danske Regioner har søsat projekt Sikre fødsler. Projektet er udviklet for regionerne med bistand fra blandt andre Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, Dansk Selskab for patientsikkerhed og Jordemoderforeningen.

Projektets mål er at halvere antallet af børn, der fødes med iltmangel. De nationale indikatorer omfatter andelen af levendefødte med lav navlesnors-pH, andelen med lav Apgar-score samt andelen, som kølebehandles. På afdelingsniveau følges resultaterne fra dag til dag ved at tælle dage mellem levendefødte med henholdsvis lav pH og lav Apgar-score.

Uddannelse og tre ”pakker”
Både danske, norske og finske undersøgelser viser, at der er sket fejltolkning af CTG i mange af de forløb, hvor barnet er blevet svært hjerneskadet eller er døde. Det kan skyldes, at læger og jordemødre ikke er rustet til den komplekse opgave det er at tolke CTG-kurver. Derfor skal alle fødselslæger og jordemødre på efteruddannelse i CTG-tolkning som et led i projektet. Efteruddannelsen består af et e-læringskursus samt af et kursus af en dags varighed, der afsluttes med en test.

Projekt Sikre fødsler indeholder desuden tre ”pakker”; en S-droppakken, en koppakke og en Fødselstjekliste.

En ”pakke” er et mindre antal evidensbaserede handlinger, som udført samlet for en bestemt patientgruppe, medfører bedre resultater for patienterne end, hvis elementerne udføres hver for sig. Eksempelvis så kræver S-droppakken blandt andet, at før S-droppet sættes, så er fosterstilling, -stand og -rotation beskrevet, der er utilfredsstillende progression pga. utilstrækkelige veer, CTG-overvågning er påbegyndt og beskrevet og klassificeret og at planlagt tidspunkt for første statusopfølgning er noteret og aftalt med den fødende.

Målet med pakkerne er, at mindst 95 procent af patienterne modtager alle pakkens elementer.

Pakkernes formål er ikke at indføre nye pleje- eller behandlingsprincipper eller at ændre eksisterende retningslinjer, men at sikre, at alle patienter modtager den pleje og behandling, man på forhånd er enige om, er den rette.

Pakkerne er ikke eksklusive – det vil sige, at der er meget andet end pakkens elementer, der er vigtigt for den gravide kvinde. Pakken udgør det ”allermest nødvendige”, som man vil være helt sikker på, alle patienter modtager hver gang.

Se indholdet af pakkerne på http://vis.dk/content/sikre-f-dsler-pakker-indikatorer-og-m-lestrategi

"Vi gør måske ikke det, vi tror, vi gør"

Projekt ’Sikre fødsler’ handler om, at man følger de retningslinjer,man har lagt. Ikke om at der skal flere indgreb i fødslerne.

Undersøgelser gennemført i flere nordiske lande inklusive Danmark viser, at i en væsentlig del af de fødsler, hvor barnet bliver svært hjerneskadet eller dør, er CTG blevet fejltolket. Udover personalets færdigheder i CTG-tolkning, så viser blandt andet internationale og danske kerneårsagsanalyser en række andre faktorer, der har betydning for at forebygge skader og utilsigtede hændelser under fødslen. Kommunikationen ved overlevering og generelt mellem fagpersoner skal være tydelig og tilstrækkelig og så skal de overvejelser, vurderinger og handlinger, som jordemødre og læger løbende foretager være standardiserede og evidensbaserede. De tjeklister som Sikre fødsler introducerer på alle fødeafdelinger skal være med til at sikre, at observationer og overvejelser sættes i system og dokumenteres skriftligt. Egentlig er det ret banale og indlysende observationer og handlinger, der lægges op til, erkender Kit Dynnes Hansen, næstformand i Jordemoderforeningen og med i følgegruppen bag Sikre fødsler.

- Det er et ambitiøst mål, vi har sat os, men vi tror, at det kan lade sig gøre. De pakker vi indfører, er egentlig meget simple. For eksempel skal fjerde håndgreb udføres og beskrives, når man overvejer at lægge en kop. Og fosterskønnet skal altid vurderes og noteres, både når kvinden kommer ind i fødsel og undrevejs i forløbet, siger Kit Dynnes Hansen som eksempler på håndværk, der kan have stor betydning for korrekt vurdering af et fødselsforløb.

På et netop afholdt seminar for udvalgte jordemødre og læger fra alle fødeafdelinger, blev hvert fødested hjemmefra bedt om at gennemgå fem tilfældige journaler. Gennemgang af journalerne viste blandt andet, at fosterskønnet sjældent noteres i journalerne og at manglende progression heller ikke bliver beskrevet.

- Det ser ikke ud til, at vi altid gør det, vi tror, vi gør. Det mest markante i journalerne var nok, at vi ikke kunne finde beskrivelse af veaktiviteten, før der blev sat S-drop. S-droppakken beder os om at beskrive veerne, fordi den eneste indikationen for S-drop er utilfredsstillende progression pga. utilstrækkelige veer, siger Kit Dynnes Hansen, der ser store muligheder i de relativt simple tjeklister og pakker.

- Vi ved, at systematisk undervisning i for eksempel CTG kan give et fælles sprog. Men læring gør det ikke alene. Vi skal også arbejde systematisk og det kan pakkerne hjælpe os til at gøre bedre. Det handler ikke om, at fødsler skal progrediere med en bestemt takt, men om at vi følger de retningslinjer, der er på afdelingen, siger hun.