Af Anne Barfoed, Mette Kiel Smed, Agnete Nørrelund, Kristine Sylvan Andersen og Ane Lileøre Rom, jordemødre
BaggrundI 2009 og 2010 gennemførte jordemødre på Rigshospitalets og Gentofte Hospitals fødeafdelinger et kvalitetsudviklingsprojekt om anvendelsen af vestimulerende drop (S-drop) i forbindelse med normale fødselsforløb. Ideen til projektet opstod efter gentagne faglige diskussioner om brugen af S-drop og en fornemmelse blandt jordemødrene af, at forbruget var stigende.
Ifølge tal fra Sundhedsstyrelsen var frekvensen af vestimulation med syntocinon i Danmark i 2008 på 46% blandt førstegangsfødende til termin med et barn i hovedstilling, hvis fødsel var gået i gang spontant (gruppe 1-fødende1). På Rigshospitalet (RH) og Gentofte Hospital (GeH) var frekvensen af S-drop samme år på henholdsvis 53 og 55% blandt gruppe 1-fødende.
Vesvækkelse, også kaldet dystoci, er det hyppigste obstetriske problem blandt førstegangsfødende og diagnosen bruges hyppigt som indikation for indgreb i forbindelse med fødsler 2,3. Hvornår der er tale om dystoci, er imidlertid vanskeligt at fastslå, da der i den videnskabelige litteratur ikke er enighed om varigheden af en normal fødsel eller om kriterierne for diagnosen dystoci 4-9. Dystoci var og er på både RH og GeH defineret i afdelingens vejledning for den normale fødsel (se faktaboks).
I den danske kohorteundersøgelse, Ve-projektet10, viste det sig, at selv i projektsammenhæng med veldefinerede kriterier for dystoci, opfyldte 10% af de kvinder, der fik diagnosen dystoci, rent faktisk ikke kriterierne (personlig meddelelse). Det skyldes muligvis, at der er tale om et område, hvor den enkelte jordemoders individuelle vurdering og holdning spiller en stor rolle. Det kan derfor ikke umiddelbart vurderes, hvorvidt den førnævnte stimulationsfrekvens på RH og GeH med sikkerhed afspejler dystoci efter de vedtagne kriterier i samme periode.
Ve-projektet viste desuden, at kvinder, som blev behandlet med S-drop, oftere blev forløst ved kejsersnit eller cup, oftere havde misfarvet fostervand og at der var flere tilfælde af post partum blødning end hos kvinder, som ikke fik S-drop. Børnene havde endvidere lavere Apgar Score efter et minut end børn af mødre, som ikke fik S-drop10. Andre studier har vist en sammenhæng mellem anvendelse af S-drop og øget forekomst af indgreb samt øget forekomst af perinatale komplikationer 11-12. Ingen af studierne har dog kunnet afgøre, hvorvidt det er behandlingen af dystoci, herunder S-drop, eller om det er de underliggende årsager til dystocien, som øger risikoen for de andre udfald 4,13.
Vi ønskede også at gennemføre kvalitetsudviklingsprojektet om vestimulation fordi, oxytocin er anført på det amerikanske Institute for Safe Medication Practices liste over ’Drugs bearing a heightened risk of harm’ (www.ismp.org/). I en artikel i ’American Journal of Obstetrics and Gynecology’ rapporteres oxytocin at være det enkeltstående medikament, der oftest associeres med utilsigtede virkninger, der potentielt kunne forebygges14. Endelig var uforsigtig brug af oxytocin aktuelt i 71% af alle afgørelser, der endte med en påtale ifølge en svensk undersøgelse om baggrunden for klagesager over obstetrisk fejlbehandling15.
Vores hverdag
I klinikken oplevede vi, at jordemødrene var bevidste om og undrede sig over afdelingens høje frekvens af S-drop blandt førstegangsfødende, som var gået spontant i fødsel. En undren der medførte overvejelser om, hvorvidt S-drop frekvensen afspejlede reel dystoci. Formålet med kvalitetsudviklingsprojektet var derfor at sætte fokus på overholdelsen af afdelingernes kriterier for dystoci, og derigennem om muligt reducere anvendelsen af S-drop.
I det før omtalte Ve-projekt var kriterier for diagnosen dystoci stort set de samme som dem, der er beskrevet i afdelingernes vejledninger og man fandt i Ve-projektet, at andelen af fødsler med dystoci blandt gruppe 1-fødende var 37% 10. Vi havde derfor en formodning om, at andelen af fødsler med vestimulation i gruppe 1 ville kunne reduceres fra henholdsvis 53% og 55% til omkring 40%, hvis vi fulgte vores egne vejledningers kriterier for dystoci.
Da det ikke tidligere er beskrevet, hvordan dystoci og/eller vestimulations-frekvensen er blandt flergangsfødende med tidligere vaginal fødsel, til termin med ét barn i hovedstilling, hvis fødsel er gået spontant i gang, såkaldte gruppe 3-fødende, valgte vi også at registrere denne gruppe i projektet. Vi ønskede også at sætte fokus på jordemoder-tilstedeværelse, da studier allerede har vist, at det har betydning for fødselsforløbet16. Projektet kunne på den måde være med til at øge jordemødrenes opmærksomhed på dette forhold og samtidig minde om, at der er andre vefremmende initiativer der kan benyttes, inden anvendelse af S-drop.
Kort sammenfattet stod vi med følgende problemstilling:
Hvis anvendelse af S-drop kan eller bør være lavere oghvis anvendelse af S-drop øger risikoen for komplicerede fødselsforløb oghvis anvendelse af S-drop påvirkes af jordemoderens tilstedeværelse på fødestuen,så er det vigtigt, at vi fokuserer herpå.
Projektbeskrivelsen
Vi formulerede derpå en projektbeskrivelse:
Formål
Det overordnede formål med kvalitetsudviklingsprojektet var at bevare så mange fødsler som muligt ukomplicerede.
Mål
Målet var, at de kriterier for dystoci, som var defineret i afdelingens PVI for den normale fødsel, blev fulgt.
Delmål
- at reducere andelen af S-drop hos gruppe 1- fødende til omkring 40%
- at fremme fokus på jordemodertilstedeværelse under den aktive del af fødslen
- at beskrive andelen af S-drop hos gruppe 3-fødende
Materiale og metode
Deltagerne i projektet var jordemødre ansat på fødegangene på RH og GeH, som i forbindelse med beslutning om anvendelse af S-drop hos en gruppe 1-fødende eller gruppe 3-fødende udfyldte et registreringsskema. Registreringsskemaet blev udfyldt på RH i et år (1. marts 2009 til 28. februar 2010) og på GeH i et halvt år (1. september 2009 til 28. februar 2010).
Registreringsskemaerne indeholdt spørgsmål vedrørende:
- fødselsfremmende tiltag inden opsætning af S-drop
- smertelindring• amniotomi
- indikation for opsætning af S-drop samt opsætningstidspunkt, orificiums dilatation og caputs stand
- jordemoderens tilstedeværelse på fødestuen
- barnets fødselstidspunkt
Derudover var afdelingens kriterier for dystoci blandt førstegangsfødende beskrevet på registreringsskemaet (se faktaboks).
Som en del af kvalitetsudviklingsprojektet lagde registreringsskemaet op til, at den enkelte jordemoder konfererede anvendelsen af S-drop enten med afdelingsjordemoderen, med en anden jordemoder eller med en læge. Dette valgte vi som en slags sikkerhed for, at afdelingens kriterier blev fulgt.Den jordemoder, som traf beslutning om anvendelse af Sdrop, påbegyndte skemaet og den jordemoder, der fødte med kvinden, afsluttede det.
Afdelingsjordemødre og udviklingsjordemødre indsamlede registreringsskemaerne og sammenholdt dem med partogrammer. Efterfølgende blev data indtastet i Excel regneark. Ved manglende udfyldelse af registreringsskemaer fandtes oplysningerne frem fra journalerne. Var der tvivlsspørgsmål, blev jordemødrene, der havde varetaget fødslen, adspurgt. Mange af registreringsskemaernes data er bearbejdet, men en del data fx om udførelse af amniotomi og anlæggelse af epiduralblokade er endnu ikke bearbejdet.
De indsamlede data blev analyseret i et statistikprogram, Statistisk Proces Kontrol (SPC). SPC er en metode til at analysere og forstå processers statistiske variation.
Resultater
Ved i alt 533 fødsler blev registreringsskemaer udfyldt. I dataindsamlingsperioden svingede frekvensen af S-drop fra uge til uge, og kun i få korte perioder var frekvensen omkring den frekvens, der var registreret i 2008 på henholdsvis 53% og 55% på RH og GeH. Ved projektets afslutning var den gennemsnitlige S-drop frekvens på RH og GeH henholdsvis 46% og 49% blandt gruppe 1-fødende og 6,8% og 16,9% blandt gruppe 3-fødende.
Jordemødrene registrerede, at de ved 85% af fødslerne var til stede på fødestuen mellem 75 og 100% af tiden. Jordemødrene registrerede tillige hvilke alternative fødselsfremmende tiltag, de gjorde brug af, før de startede vestimulation med S-drop. Det viste sig, at akupunktur og papilstimulation var det, jordemødrene sjældnest gjorde brug af. De mest anvendte metoder var tømning af blæren og tilstedeværelse af en jordemoder — se Figur 1.
Omkring halvdelen af alle S-drop, der blev registreret i projektperioden, blev etableret ved fuld dilatation af orificium —se Figur 2. Af dem blev lidt over halvdelen opsat i nedtrængningsfasen og lidt under halvdelen opsat i pressefasen.
Vejledningen for den normale fødsel blev samlet set for gruppe 1 og 3 overholdt i 70% af fødselsforløbene. I 22% af forløbene blev vejledningen af ukendt årsag ikke fulgt, og i 8% af fødselsforløbene blev S-droppet opsat på anden indikation end dystoci, fx feber eller mistanke om hypoksi.
Diskussion
Der var sket et fald i anvendelse af S-drop fra 2008 til projektet startede i 2009. Det kan skyldes, at der i afdelingerne havde været diskussion om projektet og derved fokus på emnet allerede før projektets start. En anden årsag kunne være, at tallene fra 2008 er trukket på obstetrisk database og i Sundhedsstyrelsens fødselsregister, hvorimod tallene i kvalitetsudviklingsprojektet er gennemgået og kontrolleret med partogrammer.
Projektgruppens intention var, at personalet løbende skulle orienteres om eventuelle ændringer i S-drop frekvensen i afdelingerne, ligesom det var hensigten løbende at informere via opslag i afdelingerne. Disse tiltag blev ikke alle gennemført som tiltænkt. En mere aktiv indsats omkring formidling og fagligt fokus kunne måske have medført større ændringer?
At vejledningen for den normale fødsel ikke blev fulgt i 22% af fødselsforløbene, gav stof til eftertanke i projektgruppen. En mulig årsag til dette blev tydelig i de jordemoderfaglige diskussioner, der opstod i forbindelse med projektet. Her gav en del jordemødre udtryk for, at indholdet i vejledningen vedrørende progressionen under den normale fødsel først blev helt klart for dem i forbindelse med selve projektet. Se de anvendte kriterier for dystoci i fakta-boksen.
Det blev ligeledes tydeligt, at alle S-drop opsat i pressefasen faktisk viste sig at være i overensstemmelse med vejledningen. Vejledningerne indeholder nemlig en vag formulering, idet der ikke var nogen tidsgrænse som rettesnor. Det gør det muligt at opsætte S-drop selv efter meget kort tids vesvækkelse.
Jordemødrenes tilstedeværelse på fødestuen var høj. På de to afdelinger findes der ikke tidligere opgørelser at sammenligne resultaterne med. Vi ved derfor ikke, om projektet har været med til at ændre på dette forhold. Det var ikke et ønske at kontrollere denne rapportering af tilstedeværelse, men et ønske om at øge jordemødrenes opmærksomhed på tilstedeværelsen som en fødselsfremmende faktor. Derfor er det heller ikke på spørgeskemaet defineret, om tilstedeværelsen skal registreres før opsætning af S-drop eller for fødslen som helhed. Det er derfor heller ikke muligt ud fra tallene at vurdere, om der er sket en holdningsændring i denne sammenhæng.
Det eneste forhold, hvor data fra RH adskilte sig markant fra data fra GeH, var ved stimulation af gruppe 3-fødende. Her fandt vi stimulationsfrekvenser på henholdsvis 6,8 og 16,9 %. Mulige forklaringer på dette er ”kultur-forskelle” hos såvel personalet som de fødende og det forhold, at Gentofte gav de fødende mulighed for at vælge en ”Aktivt Ledet Fødsel”. Derudover var gennemsnitsalderen blandt de fødende højere på Gentofte.
Der er mange metodiske udfordringer ved at gennemføre et kvalitetsudviklingsprojekt. Vi lærte meget af processen og ville en anden gang i højere grad forsøge at monitorere processen helt fra start, så vi undgår uklarhed om, hvornår eventuelle forandringer reelt finder sted. Ligeledes ville vi begrænse oplysninger på registreringsskemaerne og være specifikke omkring de ønskede målepunkter.
Konklusion
Samlet set har projektet affødt rigtig mange positive reaktioner, og det har været fantastisk at opleve, at der var så stor interesse for projektet, og at der blev udvist så stort et ønske om at skabe de bedste rammer for den normale fødsel.
Det overordnede formål var at bevare så mange fødsler som muligt ukomplicerede. Ud fra vores data har vi ikke kunnet måle eller vurdere, om det rent faktisk er sket.
Et delmål var at nedbringe vestimulations-frekvensen til ca. 40%. Dette mål blev ikke nået i projektperioden, men frekvensen er faldet fra 2008 til 2010.
Hvis vi skal nå ned omkring de 40%, vil det være nødvendigt at revidere vejledningen for den normale fødsel og tydeliggøre, hvornår i pressefasen vestimulation er indiceret.
Jordemødrene blev i projektperioden bevidste om indholdet i vejledningen for den normale fødsel og om vigtigheden af at prioritere tilstedeværelse på fødestuen højt.
Projektets endelige resultater er formidlet til fødegangenes personale på personalemøder. Derudover er projektets resultater offentliggjort på Nordisk Jordmorforbunds kongres i juni 2010 i København.
Interesserede er velkomne til at få kopi af registreringsskemaerne ved henvendelse til Anne Barfoed: anne.barfoed@remove-this.rh.regionh.remove-this.dk
Referencer
- Robson MS. Can we reduce the caesarean section rate? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15:179-194.
- American College of Obstetrics and Gynecology. ACOG Practice Bulletin Number 49, December 2003: Dystocia and augmentation of labor. Obstet Gynecol 2003;102:1445-1454.
- Gifford DS, Morton SC, Fiske M, Keesey J, Keeler E, Kahn KL. Lack of progress in labor as a reason for cesarean. Obstet Gynecol 2000;95:589-595.
- Foley ME, Alarab M, Daly L, Keane D, Rath A, O’Herlihy C. The continuing effectiveness of active management of first labor, despite a doubling in overall nulliparous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2004;191:891-895.
- Friedman EA. Primigravid labor; a graphicostatistical analysis. Obstet Gynecol 1955;6:567-589.
- Zhang J, Troendle JF, Mikolajczyk R. The Natural history of the Normal First Stage of Labor. Am J Obstet Gynecol 2010; 115:4,187:705-710.
- Albers LL. The duration of labor in healthy women. J Perinatol 1999;19:114-119.
- Vahratian A, Troendle JF, Siega-Riz AM, Zhang J. Methodological challenges in studying labour progression in contemporary practice. Paediatr Perinat Epidemiol 2006;20:72
- Greenberg MB, Cheng YW, Hopkins LM, Stotland NE, Bryant AS, Caughey AB. Are there ethnic differences in the length of labor? Am J Obstet Gynecol 2006;195:743-748.
- Kjærgaard H, Olsen J, Ottesen B, Dykes A-K Incidence and outcomes of dystocia in the active phase of labour in term nulliparous women with spontaneous labour onset. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88:4,402-407
- Oscarsson ME, Ahmer-Wåhlin I, Rydhstroem H, Kallen K. Outcome in obstetric care related to oxytocin use. A population-based study. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85:1094-1098.
- Herbst A, Wolner-Hanssen P, Ingemarsson I. Risk factors for acidemia at birth. Obstet Gynecol 1997;90:125-130.
- Cahill DJ, Boylan PC, O’Herlihy C. Does oxytocin augmentation increase perinatal risk in primigravid labor? Am J Obstet Gynecol 1992;166:847-850.
- Steven L. Clark, MD; Kathleen Rice Simpson, PhD, RNC; G. Eric Knox, MD; Thomas J. Garite, MD. Oxytocin: new perspectives on an old drug. Am J Obstet Gynecol. 2009;200:35.e1-35.e6.
- Berglund S, Grunewald C, Pettersson H, Cnattingius S. Severe asphyxia due to delivery-related malpractice in Sweden 1990-2005. BJOG 2008 Feb;115(3):316-23.
- Hodnett E. Caregiver support for women during childbirth (Cochrane Review)The Cochrane Library, Issue 1, 2003.
Relaterede artikler i Tidsskrift for Jordemødre:
- Den normale fødsels varighed. Af Hanne Kjærgaard. Nr. 1-2011, side 22
- Hvornår er der dystoci?. Af Katharina Jahn m.fl. Nr. 11-2010, side 18
- Vesvækkelse hos førstegangsfødende. Af Hanne Kjærgaard,jordemoder, ph.d. Nr. 9-2009, side 16
- Skal vi ikke snart gøre noget andet? Af Anne-Marie Kjeldset. Nr. 11-2008, side 19
- Det er aldrig kvinden, der beder om et S-drop. Af Anne-Marie Kjeldset. Nr. 1-2006, side 12
- Viden om vesvækkelse. Af Nini Møller, obstetriker.
Nr. 11-2005, side 14